Diagnosi delle allergie respiratorie (Rinite ed Asma)

La gestione ottimale delle allergopatie respiratorie non può prescindere da un'accurata identificazione dei fattori scatenanti e favorenti che hanno innescato e possono influenzare il decorso clinico della malattia allergica. E' solo attraverso una ricerca mirata alla identificazione della o delle cause della malattia che possono essere formulati giudizi prognostici significativi e si possono fornire al paziente adeguate strategie per prevenire e curare la malattia allergica. L'individuazione della causa è ancor più importante nell'ottica della prescrizione di una immunoterapia specifca che, lo ricordiamo, è, al momento attuale, l'unica terapia in grado di modificare favorevolmente la storia naturale della patologia. Le tappe fondamentali di questo approccio sono essenzialmente costituite dalla raccolta anamnestica e dai test allergologici in vivo e in vitro . Anamnesi ed esame obiettivo L'algoritmo diagnostico per le malattie allergiche inizia con la raccolta di una dettagliata anamnesi che rappresenta sempre uno strumento fondamentale e, talvolta, definitivo a disposizione dello specialista. Di ogni sintomo è importante stabilire l'epoca di esordio, la frequenza, le presenza di caratteristiche cliniche peculiari, la gravità e l'influenza sulla qualità della vita del paziente, valutata anche in termini di giorni di assenza da scuola e dal lavoro ed di ricoveri in pronto soccorso. L'anamnesi deve, inoltre, valutare il tipo e l'efficacia di eventuali trattamenti pregressi. Altri dati utili sono la familiarità per allergopatie, le condizioni mediche generali del paziente, le terapie in atto, l'attività lavorativa ed eventuali hobby correlati a potenziali esposizioni allergeniche. L'esame obiettivo identifica la presenza di una sintomatologia acuta in atto o le conseguenza di una patologia non curata di lunga durata (caratteristiche della mucosa nasale, morfologia delle cavità nasali, morfologia deformazioni facciali, malaocclusione, "ruga nasale", "occhiaie allergiche"). Test cutanei Fin dalla loro introduzione nel 1865 i test cutanei hanno rappresentato il più importante mezzo diagnostico in Allergologia. Nell'ambito delle allergie di tipo respiratorio la metodica di scelta è rappresentata dallo skin-prick-test, raramente dalle intradermoreazioni. Tali test possono essere eseguiti in pazienti di ogni età si sono dimostrati affidabili in termini di sensibilità e specificità, veloci, cost-effective e di facile esecuzione. Lo skin-prick test si esegue apponendo sul braccio del paziente (in alcuni casi sulla schiena) l'allergene da testare che viene successivamente punto con una lancetta sterile dotata di punta da 1 mm. La lettura viene effettuata valutando, dopo 15-20 minuti, l'insorgenza di eventuali reazioni positive, attraverso la dimensione del pomfo e dell' area eritematosa in rapporto al controllo positivo (istamina) e negativo (soluzione fisiologica). L'affidabilità del test dipende anche dall'abilità di chi lo esegue e, soprattutto, dalla qualità dei reagenti impiegati. La reattività cutanea può variare nello stesso paziente in relazione a fattori quali l'età (si osserva una minore reattività nei bambini piccoli e negli anziani), il colore della pelle, il periodo dell'anno in relazione alla pollinazione (dopo la stagione pollinica si osserva una più elevata reattività cutanea), la zona di cute utilizzata per il test (la schiena è più reattiva dell'avambraccio). I test cutanei sono sicuri, tuttavia nonostante l'incidenza di reazioni sistemiche sia bassa, soprattutto con la tecnica del prick-test, l'indagine deve essere preferibilmente effettuata in ambiente attrezzato ad affrontare reazioni di tipo sistemico e anafilattico. Gli antistaminici dovrebbero essere sospesi 3-10 giorni prima del test , gli antidepressivi triciclici ed alcuni tranquillanti anche fino a qualche settimana prima. Test di provocazione nasale Il test di provocazione nasale specifico consiste nel riprodurre il quadro sintomatologico di una rinite allergica (starnuti, ostruzione nasale e rinorrea acquosa) e nel quantificarne l'entità. Il rischio di reazione sistemica é minimo anche in caso di ostruzione severa. Può trovare indicazione in caso di discrepanza tra i risultati di altri test (cutanei e sierologici) e la storia clinica, ad esempio quando le indagini siano risultate negative nonostante una anamnesi fortemente suggestiva per un sospetto allergene o, in caso di polisensibilizzazioni, per cercare di individuare l'allergene clinicamente più significativo ed infine per monitorare l'efficacia della immunoterapia specifica o la risposta a trattamenti farmacologici. La metodica non è ancora standardizzata e rimangono ancora diverse problematiche insolute, il limite maggiore è che vengono somministrate dosi di allergene molto superiori all'esposizione naturale. La metodica prevede una stimolazione della mucosa nasale con concentrazioni crescenti (almeno tre) di un allergene erogato mediante dosimetri in spray o polveri inalatorie o con dischi di carta imbibita dell'allergene. Dopo 15 minuti da ciascuna stimolazione viene studiata la reazione, dando un valore a ciascuno dei tre sintomi principali. Gli starnuti possono semplicemente essere contati, la rinorrea acquosa viene quantificata pesando le secrezioni prodotte dopo aver soffiato il naso, mentre l'ostruzione è di più complessa valutazione. Il soggetto assegna un punteggio alla sua "chiusura nasale" mentre l'indagine strumentale più utilizzata per la valutazione oggettiva dell'ostruzione è la rinomanomentria attiva anteriore; altre metodiche sono la misurazione del picco di flusso nasale e la rinometria acustica. Il problema di non facile soluzione è l'interpretazione dei risultati del test in relazione a tutti i fattori che possono influenzare la resistenza nasale: il ciclo nasale, le anomalie strutturali (es: deviazione settale) il periodo dell'anno, l'assunzione di alcool, l'iperventilazione, l'esercizio fisico. In genere si raccomanda l'esecuzione del challenge in ambiente climatizzato (21-25° C), sempre nella stessa fascia oraria e dopo un periodo di adattamento di almeno 30' con paziente rilassato e seduto. TEST IN VITRO Dosaggio IgE specifiche Attualmente il dosaggio delle IgE ImmunoCAP ( Phadia ) ed Immulite ( Siemens Immunoassys ) hanno preso il posto del più datato RAST. Con questi esami di laboratorio lo specialista ha a disposizione una metodica alternativa ai test in vivo per eseguire test di screening. Il test riesce a documentare una sensibilizzazione in base alla presenza di anticorpi IgE specifici per un determinato allergene. Come per i test cutanei, un compito importante dello specialista è l'interpretazione corretta del risultato, in particolare stabilire la reale correlazione tra la clinica e il livello di anticorpi IgE. Quando si interpreta il significato del livello quantitativo, bisogna tenere in considerazione che un livello estremamente alto di IgE totali può determinare risultati "positivi" clinicamente non rilevanti. I dosaggi delle IgE specifiche provenienti da diversi laboratori possono non essere equivalenti se questi non rispettano i criteri dei controlli di qualità. I vantaggi dei test in vitro comprendono l'eliminazione di ogni rischio di reazione anafilattiche (es. gravi casi di allergia alimentare , da farmaci o da punture da insetti ), la possibilità di far proseguire terapie in atto che possono influenzare l'esito dei test cutanei e il possibile impiego anche in pazienti con grave eczema o dermografismo. Gli svantaggi comprendono i tempi solitamente lunghi per disporre dei risultati, i costi e, per determinati allergeni, una ridotta sensiblità rispetto al prick test. Microarray Recentemente è stata sfruttata la tecnologia delle microserie su microchip per la messa a punto di un test allergologico miniaturizzato (ImmunoCAP ISAC, Phadia ). Questo permette la valutazione simultanea di un numero notevole di molecole allergeniche purificate e rappresentative delle più comuni fonti allergeniche. La microdisposizione di molecole allergeniche allineate ( allergen micro-array ) ha reso possibile la determinazione e il monitoraggio dei profili di reattività individuali di soggetti allergici nei confronti di un notevole numero di allergeni utilizzando una piccolissima quantità di siero. Questo approccio diagnostico si basa su recenti progressi dell'Allergologia molecolare e della tecnologia dei biochip. Con la tecnologia dei microchip è possibile far aderire un gran numero di proteine a piccole superfici e in piccoli volumi (nanolitri) allo scopo di quantificare e di valutare l'interazione con potenziali ligandi. Rispetto alla diagnosi sierologica basata sull'impiego di estratti allergenici, il microarray che utilizza microquantità di allergeni ricombinanti offre alcuni vantaggi. Il test permette di definire un profilo di reattività nei confronti di un gran numero di molecole allergeniche differenti, in un'unica e veloce procedura diagnostica. La piccola quantità di siero utilizzata nel test è particolarmente utile nei casi in cui non siano disponibili grandi quantità di siero (ad esempio per monitorare l'esordio e lo sviluppo delle allergie di tipo I nella prima infanzia). In pratica, non ci sono limiti alla concentrazione su vetrino di diverse migliaia di molecole allergeniche addizionali, epitopi, o di molecole rilevanti che si rendano di volta in volta disponibili. Utilizzando la tecnica dei microchips sarà più agevole monitorare i profili di reattività individuali durante il decorso della malattia allergica, e in corso di trattamento, consentendo eventuali correlazioni tra i cambiamenti dei profili di reattività con i parametri clinici (es. progressione da rinocongiuntivite verso l'asma, o lo sviluppo di sensibilizzazione nei confronti di nuovi allergeni). Inoltre, utilizzando anticorpi di altre classi e sottoclassi immunoglobuliniche diverse dalle IgE, sarà possibile studiare in dettaglio la loro specificità per allergeni o epitopi consentendo la valutazione di un loro possibile ruolo protettivo. Sulla base di una più precisa definizione dell' allergogramma individuale, determinato con l' allergen micro-array test , si potranno migliorare le terapie convenzionali e sviluppare nuove strategie terapeutiche allergene mirate. Recentemente, diversi allergeni importanti ed alcuni loro derivati, prodotti con tecnologie di biologia molecolare, hanno dimostrato una attività allergenica notevolmente ridotta, lasciando intravedere la possibilità di un loro impiego terapeutico su larga scala. Riferimenti: Dr. Nicola Verna Info : n.verna@tiscali.it Telefona gratis : 085/65360

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