Cura del Cheratocono

I trapianti di cornea vengono eseguiti per varie ragioni, incluse le seguenti:

Ottiche : per migliorare le qualità ottiche della cornea e migliorare quindi la visione; p. es., sostituire una cornea opaca/cicatrizzata a causa di una distrofia corneale stromale o una cornea con astigmatismo irregolare dovuto a un cheratocono.

Ricostruttive : per ricostruire la cornea anatomica e salvare l'occhio, p. es., sostituendo una cornea perforata.

Terapeutiche : per trattare patologie che non rispondono alla terapia medica allo scopo di preservare l'occhio, p. es., terapia per gravi ulcere corneali micotiche incontrollabili o per alleviare il dolore, p. es., ridurre la forte sensazione di corpo estraneo dovuto alla rottura ricorrente delle bolle nella cheratopatia bollosa.

Le più comuni indicazioni, in ordine decrescente, sono la cheratopatia bollosa (pseudofachia, distrofia endoteliale di Fuchs, afachia), il cheratocono, innesto ripetuto, cheratiti/post-cheratiti (virali, batteriche, fungine, Acanthamoeba, perforazione) e distrofie corneali stromali.

Selezione del tessuto del donatore

Il confronto del tessuto non viene eseguito di routine o non è necessario nella maggior parte dei trapianti di cornea. Il tessuto corneale dei donatori nelle seguenti condizioni non viene utilizzato per i trapianti: morte per causa sconosciuta, malattia di Creutzfeldt-Jakob, panencefalite subacuta sclerosante, leucoencefalite progressiva multifocale, rosolia congenita, encefalite attiva, setticemia attiva, endocardite attiva, sifilide attiva, epatite virale o sieropositività, rabbia, sieropositività per l'HIV o alto rischio di infezione da HIV, leucemie, linfomi attivi disseminati, precedenti interventi chirurgici sul segmento anteriore o patologie del segmento anteriore e la maggior parte dei tumori maligni intraoculari. Il sangue del donatore viene testato per l'HIV-1, HIV-2, epatite B ed epatite C. Il tessuto di un donatore con positività sierologica non viene utilizzato.

Tecnica chirurgica

I trapianti corneali possono essere effettuati eseguendo un'anestesia generale oppure locale associata a una sedazione EV. Per preparare il tessuto per il trapianto dalla cornea del donatore, il chirurgo perfora un bottone corneale dalla porzione centrale della cornea del donatore utilizzando un trapano. Per creare il letto ricevente, il chirurgo rimuove il 60-80% della porzione corneale della cornea del ricevente utilizzando un trapano e delle forbici. Il bottone corneale del donatore, che viene trapanato leggermente più grande del letto ricevente, è poi suturato in sede

Gestione postoperatoria

Gli antibiotici topici postoperatori vengono utilizzati per molte sett. e i corticosteroidi topici per molti mesi. In alcuni pazienti, l'astigmatismo corneale può essere ridotto nel primo periodo postoperatorio, mediante un aggiustamento della sutura o una sua rimozione selettiva. Il raggiungimento di un pieno potenziale visivo ha luogo nell'arco di un anno, a causa del cambiamento della rifrazione, della lenta guarigione della ferita e/o dell'astigmatismo corneale. In molti pazienti, una precoce e migliore visione si ottiene mediante una lente a contatto rigida posizionata sul trapianto. Per proteggere l'occhio da traumi accidentali dopo il trapianto, il paziente indossa coppette, occhiali od occhiali da sole. Inoltre, i pazienti vengono avvisati di evitare di piegarsi completamente, di sollevare oggetti pesanti, di sforzarsi o di eseguire la manovra del Valsalva.

Complicanze

Le complicanze comprendono le infezioni (intraoculari e corneali), l'emorragia intraoculare, l'apertura della ferita, il glaucoma, il rigetto, il fallimento dell'innesto, l'alto errore rifrattivo (specialmente l'astigmatismo e/o la miopia) e le recidive della malattia, cioè, la distrofia corneale stromale.

Il rigetto non è raro. I pazienti lamentano diminuzione della visione, fotosensibilità, dolore oculare e arrossamento oculare. Il rigetto viene trattato con corticosteroidi, somministrati per via topica (p. es., prednisolone acetato 1% q 1 h), spesso con una iniezione perioculare supplementare (p. es., metilprednisolone 40 mg). Se il rigetto è grave o se la funzione dell'innesto è marginale, corticosteroidi addizionali vengono somministrati PO (p. es., prednisone 1 mg/kg/ die) e occasionalmente EV (p. es., metilprednisolone sodio succinato da 3 a 5 mg/kg una volta). Nella maggior parte degli innesti non ad alto rischio, l'episodio di rigetto è facilmente reversibile e la funzione dell'innesto si ottiene di nuovo pienamente. L'innesto può fallire se il rigetto è insolitamente grave o duraturo o dopo diversi episodi di rigetto. Il reinnesto è possibile, ma la prognosi a lungo termine è inferiore rispetto al primo.

Prognosi

La prognosi di un trapianto corneale trasparente funzionante dipende dalla diagnosi. La possibilità di successo a lungo termine di un trapianto è > 90% per il cheratocono, le cicatrici corneali, la cheratopatia bollosa iniziale o la distrofia corneale stromale, dall'80% al 90% per la cheratopatia bollosa o la cheratite virale non attiva, del 50% per l'infezione corneale attiva e dallo 0 al 50% per i traumi chimici o da radiazione.

L'alto tasso di successo di trapianto corneale è attribuibile a molti fattori, inclusa l'avascolarità della cornea e il fatto che la camera anteriore possiede un drenaggio venoso e non linfatico. Queste condizioni promuovono una zona di bassa tolleranza e un processo attivo detto deviazione immune associata della camera anteriore, in cui si verifica la soppressione dei linfociti intraoculari e l'ipersensibilità ritardata agli antigeni intraoculari trapiantati. Un altro fattore importante è l'efficacia dei farmaci immunosoppressori utilizzati per trattare il rigetto.

"Cheratocono: un passo avanti"

E' stata introdotta in Italia una nuova terapia 'eziopatogenetica' del cheratocono. Tale tecnica è denominata Cross-linking corneale e consente di rinforzare il tessuto collagene della cornea attraverso l'impiego combinato di una sostanza fotosensibile nota come riboflavina o vitamina B2 e irradiazione ultravioletta di tipo UV-A a basso dosaggio allo scopo di contrastare la progressione del cheratocono. Negli studi preliminari, ormai quasi ultimati, la nuova terapia si è rivelata in grado di rallentare e bloccare l'evoluzione del cheratocono e di migliorare la visione nel 70% dei pazienti trattati, per un incremento della simmetria ed una regolarizzazione della forma della cornea.

Antonio Pascotto