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Caso clinico: trattamento chemioterapico di un emangiosarcoma splenico

INTRODUZIONE: Segnalamento: Birillo, cane meticcio maschio castrato, di taglia media, 20kg e di 8 anni

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICO

ANAMNESI: il cane è stato portato in ambulatorio il 31-03-2009 perchè da circa 1 ora era apatico, abbattuto, anoressico e immobile.

QUADRO CLINICO e PROCEDURE DIAGNOSTICHE: alla visita clinica è stato riscontrato shock ipovolemico acuto, con mucose porcellanacee, debolezza generalizzata e saturazione 87%. (e) L’addome si presentava dilatato e dolente. L’emogasanalisi( vedi allegato) eseguita al momento non mostrava alterazioni particolari. L’esame delle urine era normale, salvo per una lieve proteinuria e pH 8,5. Il paziente è stato sostenuto con colloidi, cristalloidi, metoclopramide IV, amoxicillina e ac. clavulanico SC e Vit K SC .

Diagnosi differenziali considerate: neoplasia splenica, rottura o torsione di milza, avvelenamento da dicumarolici.

Gli esami di laboratorio eseguiti in seconda giornata rivelano anemia (abbassamento dell’ematocrito e dell’emoglobina marcati rispetto al giorno precedente, con grave acidosi metabolica), leucopenia con monocitosi e linfopenia, ipoalbumnemia. All’ecografia addominale si riscontra abbondante versamento e splenomegalia con milza di aspetto disomogeneo contenente aree anecogene e segni di reattività. Il tempo di coagulazione attivato è risultato 3’ e dalla centesi addominale è risultato emoaddome; sul campione è stato eseguito esame citologico per la ricerca di cellule neoplastiche con esito negativo (vedi allegato ). I proprietari hanno optato per la dimissione del paziente, nel frattempo parzialmente stabilizzato e in grado di nutrirsi da solo, con prosecuzione della terapia vitaminica e antibiotica a casa e controlli ambulatoriali a 2 gg. I controlli sono poi stati quotidiani per 10 gg, a causa della forte debolezza del paziente, che in day hospital veniva sottoposto a fleboclisi con colloidi e cristalloidi al fine di ripristinare la volemia e la corretta pressione ematica; i valori di Hb e Hct si sono sempre mantenuti sotto la soglia minima, anche se con andamento altalenante. Al giorno 16 il paziente ha avuto una ricaduta che ha indotto i proprietari ad eseguire una TAC.

L’esame tomografico (vedi allegato) ha evidenziato la presenza di una massa di 8 cm cranialmente al rene sinistro e struttura splenica disomogenea con aree ipodense. Si opta per la splenectomia e per un primo intervento trasfusionale, con sangue compatibile, previa tipizzazione, eseguito il giorno precedente la terapia chirurgica per asportazione della milza con la neoformazione annessa,

effettuata in data 23-04, ed autotrasfusione durante l’intervento stesso. Il decorso postoperatorio è stato eccellente.

L’esame istologico mette in evidenza la presenza di un emangiosarcoma localizzato sul polo craniale della milza( vedi allegato ).

TRATTAMENTO MEDICO: Si decide di iniziare, il 16-05, la chemioterapia utilizzando Doxorubicina (Adriblastina®), ditta Pfizer, 1mg/kg EV ogni 3 settimane per 5volte associato a Ciclofosfamide (Endoxan®) 5.5mg/kg PO ai giorni 8-9-10-11 del ciclo ed a Piroxicam (Feldene ®) 0.3mg/kg/d PO tutti i giorni. Si è aggiunto CLA integratore alimentare (acido linoleico coniugato)per tutto il periodo di sopravvivenza (Tabella 1)

Giorno

Somministrazione

1

Doxorubicina 1mg/kg EV

8

Ciclofosfamide 5.5 mg/ m2 PO

9

Ciclofosfamide 5.5 mg/ m2 PO

10

Ciclofosfamide 5.5 mg/ m2 PO

11

Ciclofosfamide 5.5 mg/ m2 PO

Durante questa terapia Birillo godette di buona salute, salvo qualche episodio gastroenterico legato alle chemioterapie. Dopo il quinto ciclo con Doxorubicina,effettuato il 07-08, avendo verosimilmente raggiunto la soglia di tossicità miocardica, si sceglie in ossequio alla medicina basata sull’evidenza ( vedi bibliografia 1) di continuare la chemioterapia utilizzando un protocollo per via orale a basso dosaggio: Etoposide Teva 50mg/m2 PO SID per 3 settimane seguito da Ciclofosfamide (Endoxan®) 300 mg/ m2 PO SID per 3 settimane, in concomitanza con Piroxicam (Feldene ®) 0.3mg/kg/d PO tutti i giorni,. Il protocollo prevede la somministrazione alternata dei due farmaci (etoposide,ciclofosfamide) per una durata totale del trattamento di 6 mesi (1), ma a partire dal 11-10,verso la fine delle 3 settimane di ciclofosfamide, il cane ha avuto un nuovo collasso cardiocircolatorio, con emoaddome, trattato con trasfusione di 350ml di sangue intero.

Dopo 9 giorni causa ricaduta clinica è stato necessario ripetere la trasfusione di sangue. All’esame ecografico si repertano varie metastasi peritoneali in addome, di 3,5 -1,3cm di diametro,e due metastasi epatiche di 1,46-4,2 cm. Si è deciso , considerando gli esami ematici di Birillo e lo stato di salute complessivo, di iniziare un nuovo protocollo chemioterapico VAC(Tabella 2) che prevede di nuovo l’uso, in data 10-11, di Doxorubicina 1mg/kg EV al giorno 1, Vincristina 0.75mg/ m2 al giorno 7 e 14, Ciclofosfamide 300 mg/ m2 PO al giorno 10. Si riprese con Etoposide per os, al giorno 21( in data 01-12-09) per soli 8 giorni. Avremmo desiderato fare un ciclo di 21 giorni, ma causa ritardi nel rifornirci il prodotto da parte della farmacia siamo rimasti senza prodotto!! Il giorno 10 del ciclo somministrato Ciclofosfamide 300 mg/ m2 PO . Purtroppo il cane, che era stato molto meglio da quando abbiamo ripreso il protocollo VAC, ebbe il 10-12, un nuovo collasso con emoaddome. Decidemmo quindi di riprendere terapia VAC con doxorubicina il 16-12, questo secondo ciclo fu accompagnato da un peggioramento generale con ematuria 2 giorni dopo ciclofosfamide, gastroenterite acuta il 26 -12 ed uno stato di debolezza maggiore con frequenza cardiaca elevata 140 , polso diminuito di ampiezza etc.. segni di sofferenza cardiaca.

Tabella 2

Giorno

Somministrazione

1 10-11-2009

Doxorubicina 1mg/kg EV

7

Vincristina 0.75 mg/ m2 EV

10

Ciclofosfamide 300 mg/ m2 PO

14

Vincristina 0.75 mg/ m2 EV

21

Etoposide 50mg/ m2 PO SID X 8 GIORNI

1 16-12-2009

Doxorubicina 1mg/kg EV

7

Vincristina 0.75 mg/ m2 EV

10

Ciclofosfamide 300 mg/ m2 PO

14

Vincristina 0.75 mg/ m2 EV

21 09-01-2010

Etoposide 50mg/ m2 PO SID X 21 GIORNI

Durante la somministrazione di Etoposide 50mg/ m2 PO SID X 21 GIORNI , si è repertato 2 episodi di collasso il 19-01 ed il 27-01, trattati con trasfusione di sangue o colloidi iv, e frequenti fenomeni gastro-enterici.

Il 29-01 abbiamo eseguito esami ematici completi ed il test ematico NT-proNBP con esito di 1719 pmol/l.

In base a ciò abbiamo continuato chemioterapia con Vincristina 0.75 mg/ m2 EV al giorno 1,7,14,21 a partire dal 30-01-2010 con Ciclofosfamide 250 mg/ m2 PO al giorno 10.

Si esegue un’ecografia addominale, misurando le masse in cavità addominale, che è per la maggiore di 4.4 cm di diametro, sono visibili anche altre masse di dimensioni minori; a livello epatico si nota l’aumento di volume delle metastasi. In data 07-02-10 abbiamo inserito come terapia di sostegno cardiaca pimobendan , ace inibitore e furosemide, con evidente miglioramento della vitalità del paziente e con notevole diminuzione del versamento addominale.

Data l’elevata tossicità cardiaca della adriblastina e visti i segni clinici in continuo peggioramento, si è decisodi tentare un nuovo protocollo con Epirubicina 1mg/kg EV(Small Animal Clinical Pharmacology II edit ,pag 352) , in data 20-02-10. Birillo è deceduto 3 giorni dopo .

DISCUSSIONE: a nostro parere l’utilizzo di chemioterapici a basse dosi ha favorito l’aumento dell’intervallo tra le somministrazioni di adriblastina. La quale si è rivelata relativamente più efficace nel bloccare i fenomeni di crescita metastatica dell’emangiosarcoma e quindi i sanguinamenti addominali connessi. Manifestando tuttavia una certa e dimostrata tossicità cardiaca, che senzaltro ha influito sul decesso del paziente . ulteriori e più approfonditi studi sono necessari per migliorare i protocolli terapeutici.

Ringrazio il dott G. Romanelli e la dott. Ssa L. Marconato per la disponibilità dimostrata e le dr.sse M. Barbieri, P. Pietri, E. Volpi e G. Blasi che mi hanno coadiuvato nell’approfondire ed affrontare il caso clinico.

BIBLIOGRAFIA

1. S. Lana, L. U’ren, S. Plaza et all. Continuous Low-Dose Oral Chemotherapy for Adjuvant Therapy of Splenic Hemangiosarcoma in Dogs. J Vet Intern Med 2007; 21: 764-769

Cliente: | Anno: 2010