Consenso trattamento minori

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO

PSICOTERAPEUTICO PER PRESTAZIONI RESE AI MINORI

La sottoscritta dott.ssa Valentina Sbrescia (Psicologa Psicoterapeuta) prima di rendere qualsiasi prestazione professionale in favore del minore ________________nato/a a ___________ il____/___/____ e residente in _______________________________, fornisce le seguenti informazioni al Sig. _______________nato a ___________ il __/__/__ (padre del minore) e

alla Sig.ra _________________ nata a _________________ il __/__/__ (madre del minore), esercenti la potestà genitoriale:

· le prestazioni saranno rese presso lo studio privato di psicoterapia, sito in via Libeccio n° 30, Cagliari;

· per quanto riguarda la durata del trattamento psicoterapeutico, non essendo definibile a priori, si concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta con i genitori;

· ogni seduta avrà la durata di 60 minuti, con frequenza da valutare in relazione alla problematica psicologica e alla disponibilità del paziente. Nel corso dello svolgimento sarà possibile adeguare la psicoterapia alle esigenze personali e alla relazione terapeutica;

· il trattamento psicoterapeutico sarà finalizzato – attraverso l’alleanza terapeutica e la collaborazione da parte del paziente – al conseguimento della migliore realizzazione di se stessi e delle proprie capacità/potenzialità; all’aumento della conoscenza di sé e all’accettazione dei propri limiti; alla riduzione della sofferenza psicopatologica;

· la psicoterapia sarà di prevalente orientamento gestaltico;

· esistono vari tipi di approccio psicoterapeutico oltre a quello utilizzato dal professionista;

· lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico nell’ambito dell’orientamento utilizzato dal professionista;

· il trattamento psicoterapeutico potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati (in tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente i genitori del paziente e valutare se proporre la prosecuzione del rapporto terapeutico, se ipotizzare altre strategie e/o percorsi terapeutici, oppure se interromperlo);

· i benefici e gli effetti conseguibili mediante la psicoterapia sono i seguenti: riduzione della sofferenza psichico-emotiva, promozione del benessere psicologico, raggiungimento di un miglior equilibrio psichico personale, miglioramento delle capacità relazionali, miglioramento della gestione dei propri stati emotivi e dei propri impulsi, raggiungimento di una migliore comprensione di sé e dell’altro;

· in qualsiasi momento i genitori del paziente potranno decidere di far interrompere al figlio la psicoterapia. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicheranno al terapeuta la volontà di interruzione rendendosi disponibile a far effettuare un ultimo incontro tra lo psicoterapeuta e il figlio finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;

· in qualunque momento lo psicoterapeuta potrà decidere di interrompere la psicoterapia per necessità e/o per impedimento personale, o per esigenze relative all’efficacia della psicoterapia stessa, e potrà anche consigliare ai genitori del paziente di avvalersi delle prestazioni di un altro psicoterapeuta;

· lo psicoterapeuta qualora lo ritenga opportuno potrà suggerire agli esercenti la potestà genitoriale sul minore l’intervento di un altro specialista o se lo ritiene necessario potrà consigliare al paziente l’intervento di uno specialista medico sia patologie organiche che per terapie psicofarmacologiche;

· lo psicoterapeuta è tenuto all’osservanza del Codice deontologico degli Psicologi italiani. Ha l’obbligo al segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso dei genitori del paziente o per ordine dell’Autorità Giudiziaria;

· il compenso, sarà preventivamente comunicato agli esercenti la potestà genitoriale sul minore, sulla base delle indicazioni definite dal Consiglio Nazionale dell’Ordine degli psicologi.

Dopo ampio colloquio esplicativo avvenuto in data ____/____/____ si invitano i genitori del minore-paziente a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.

Il Sig._____________ e la Sig.ra ____________________ dichiarano di aver compreso quanto sopra riportato e decidono consapevolmente di prestare, in virtù della potestà genitoriale, il consenso affinché il figlio usufruisca elle prestazioni professionali del dott.__________________, come sopra descritte, accettandone i rischi connessi.

In fede

Luogo e data

Firma (padre del minore)

Firma (madre del minore)