Ulcere da pressione

ULCERE DA PRESSIONE
prevenzione e trattamento
LINEA GUIDA
Consiglio Sanitario Regionale
SNLG 3
Regioni
Data di pubblicazione 2005
Data del primo aggiornamento 2012
Data del secondo aggiornamento 2016
2
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
La copia cartacea della linea guida non è in vendita.
L’intero documento in formato PDF sarà consultabile sul sito Internet della Regione Toscana all’indirizzo:
//www.salute.toscana.it/sst/consiglio-sanitario-regionale.shtml
Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti di questa
pubblicazione, purché sia citata la fonte.
Presentazione
Prosegue l’impegno della Regione Toscana, con il contributo del Consiglio Sanitario Regionale,
nel percorso di elaborazione e diffusione di linee guida con l’intento di raggiungere una
riduzione della variabilità dei comportamenti clinici e offrire a operatori e cittadini informazione
e aggiornamento.
Per gli operatori sanitari toscani la linea guida non è un mero ausilio alla pratica professionale
o assistenza al momento della decisione clinica, bensì uno strumento che consente loro di
partecipare attivamente al processo di miglioramento continuo della qualità, in quanto coinvolti
direttamente nella sua elaborazione o nel suo perfezionamento con la proposta di osservazioni
e integrazioni.
Nell’ambito del processo sistematico di elaborazione delle linee guida e degli indirizzi diagnostico
terapeutici – strumenti di Governo clinico nel Sistema Sanitario Toscano (SST) – la
multidisciplinarietà è elemento portante e garanzia di qualità per l’alta preparazione ed esperienza
dei professionisti coinvolti.
La validità, la riproducibilità e la flessibilità connotano i documenti già elaborati e in corso di
elaborazione.
Il nuovo impegno della sanità toscana è l’implementazione delle linee guida come strumento
di reale trasferimento nella pratica clinica delle raccomandazioni basate sulle prove scientifiche,
incidendo così sui comportamenti per consolidare un sistema operativamente proiettato
al cambiamento.
L’Assessore al Diritto alla Salute
Daniela Scaramuccia
Presentazione 3
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Regione Toscana - Giunta Regionale
Direzione generale diritti di cittadinanza e coesione sociale
Coordinamento «Processo Regionale Linee Guida»
Pierluigi Tosi
Consiglio Sanitario Regionale - Ufficio di Presidenza
Antonio Panti
Cristiana Baggiani
Mario Barresi
Simona Dei
Valerio Del Ministro
Giuseppe Figlini
Gian Franco Gensini
Danilo Massai
Grazia Panigada
Settore Strumenti di Pianificazione e Programmazione socio sanitaria
Chiara Gherardeschi
Hanno collaborato
Maria Bailo
Giuseppina Agata Stella
Realizzazione redazionale
Simonetta Pagliani (redazione)
Giovanna Smiriglia (grafica)
Zadig srl - via Ampére 59 - 20131 Milano - www.zadig.it
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SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Autori
Luigi Tonelli (Coordinatore), Esperto EBHC, Consiglio Sanitario Regionale, Regione Toscana
Cesare Brandi, Chirurgo plastico, Ricercatore confermato, Dirigente medico, AOU Senese
Sergio Bruni, Infermiere specializzato in riparazione tessutale, Esperto in Wound Care, AUSL 11 Empoli
Giovanni Cantelli, Responsabile Endocrino-chirurgia, AOU Careggi, Firenze
Silvia Cappelli, CPS Esperto fisioterapista, AOU Careggi, Firenze
Carlo D´Aniello, Professore ordinario Chirurgia plastica, Direttore UOC Chirurgia plastica, AOU Senese.
Cristina Fabbri, Infermiera DS Professional Wound Care, Responsabile Osservatorio aziendale lesioni cutanee,
AOU Careggi, Firenze
Francesca Falciani, Dottore in Scienze infermieristiche e ostetriche, Coordinatore dell´Osservatorio
lesioni cutanee dell´Azienda sanitaria di Firenze
Filippo Festini, Professore associato di Scienze infermieristiche, Dipartimento di Scienze per la salute della
donna e del bambino, Università di Firenze
Luciano Gabbani, Direttore SOD Agenzia geriatrica, Dipartimento DEA e Medicina e chirurgia generale e
di urgenza, AOU Careggi, Firenze
Ida Gallorini, Fisioterapista, Agenzia regionale per la cura del medulloleso, Unità spinale CTO, Firenze
Giacomo Lucchesi, Specialista in Ortopedia e traumatologia e in Fisiatria, Responsabile delle Lesioni da
decubito dell'Unità spinale del CTO, AOU Careggi, Firenze
Angela Manna, Psicologa, Responsabile UFSMIA, Azienda sanitaria Firenze
Katia Nardi, UO Direzione medica di presidio, Servizio dietetico Cisanello, AOU Pisana
Pietro Pasquetti, Direttore Agenzia recupero e riabilitazione, CTO Azienda ospedaliero universitaria Careggi,
Firenze
Roberto Polignano, Responsabile Ambulatorio ulcere vascolari UO Medicina interna, PO Piero Palagi, ASF
Firenze
Laura Rasero, Professore associato Scienze infermieristiche generali cliniche e pediatriche, Dipartimento
di Sanità pubblica, Università degli Studi di Firenze
Pier Giorgio Rogasi, Dirigente medico, SOD Malattie infettive, AOU Careggi, Firenze
Marco Romanelli, UO Dermatologia, Università di Pisa, Azienda ospedaliero universitaria pisana, Ospedale
Santa Chiara, Pisa
Patrizia Terrosi, Infermiere coordinatore esperto in Wound Care, Direzione infermieristica di presidio, Presidio
ospedaliero Santa Maria Nuova, Firenze
Elena Tomassetto, CPS ESP Dietista Azienda USL 3 Pistoia, Responsabile Andid (Associazione Nazionale
Dietisti) Regione Toscana
Renato Vellucci, Dirigente medico, Struttura complessa Cure palliative e terapia del dolore, AOU Careggi,
Firenze
Conflitti d’interesse
Tutti gli estensori della presente linea guida, scelti in base alla loro competenza ed esperienza specifica,
hanno compilato una dichiarazione relativa agli eventuali conflitti d’interesse intervenuti nel lavoro d’elaborazione.
Ciascuno di loro ha interamente svolto il lavoro nell’ambito della propria attività lavorativa per il
Servizio sanitario della Toscana (SST).
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
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Guida ai livelli di prova e al grado 6 delle raccomandazioni
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Guida ai livelli di prova e al grado delle raccomandazioni
(Secondo il Sistema Nazionale Linee Guida-SNLG)
Livello di prova
Prove ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.
Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.
Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi.
Prove ottenute da studi di casistica senza gruppo di controllo.
Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti o basate su opinioni dei
membri del gruppo di lavoro responsabile delle linee guida.
Forza delle raccomandazioni
L’esecuzione della procedura diagnostica o terapeutica è fortemente raccomandata (indica una
particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non
necessariamente di tipo I o II).
Si nutrono dubbi sul fatto che la procedura o l’intervento debba sempre essere raccomandato,
ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura
o l’intervento.
L’esecuzione della procedura o intervento non è raccomandata.
E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura o intervento.
D
C
B
A
VI
V
IV
III
II
I
Indice
Presentazione pag. 3
Guida ai livelli di prova e al grado delle raccomandazioni « 6
Le ulcere da pressione: definizione e classificazione di gravità « 9
Prevenzione « 11
Valutazione del soggetto a rischio di ulcere da pressione « 11
Prevenzione delle lesioni e cura della cute sana « 13
Gestione dell’incontinenza e controllo della macerazione cutanea « 13
Protezione dai fattori estrinseci: pressione, attrito e forze di taglio « 14
• Posizionamenti « 14
- Posizione a letto « 14
- Posizione seduta « 16
• Sistemi di supporto « 17
- Cuscini a riduzione di pressione « 18
- Materassi a riduzione di pressione « 18
• Manutenzione degli ausili e dei presidi antidecubito « 18
Educazione « 19
Cure domiciliari e continuità assistenziale « 19
Trattamento « 21
Come valutare l’ulcera da pressione « 21
Cura della lesione « 21
• Preparazione del letto della ferita « 21
• Gestione della necrosi « 22
• Detersione della lesione « 23
Valutazione e gestione del dolore nel paziente con ulcere da pressione « 24
Gestione delle infezioni « 29
Valutazione delle ulcere da pressione e degli individui a rischio « 29
Diagnosi eziologica di infezione « 29
Cura dell’infezione « 30
Gestione della necrosi « 31
Debridement chirurgico « 31
Debridement enzimatico « 31
Debridement autolitico « 32
Debridement meccanico « 32
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Indice 7
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
8 Indice
• Medicazioni wet-to-dry « 32
• Irrigazione sotto pressione « 32
• Terapia a getto d’acqua « 32
Trattamento con ultrasuoni « 32
Debridement o biochirurgia « 33
Debridement di mantenimento « 33
Il trattamento chirurgico delle ulcere da pressione « 34
Le tecniche chirurgiche « 34
Cure postoperatorie « 35
Terapia medica delle ulcere da pressione « 36
Raccomandazioni generali « 36
Idrocolloidi « 36
Film trasparenti « 36
Idrogeli « 37
Alginati/idrofibre « 37
Schiume di poliuretano « 37
Medicazioni con argento « 37
Medicazioni con iodio cadexomero « 38
Medicazioni in garza « 38
Medicazioni in silicone « 38
Medicazioni con matrice di collagene « 38
Terapie aggiuntive « 39
Appendice 1: valutazione e prevenzione delle ulcere da pressione nel bambino « 41
Valutazione del rischio « 42
Valutazione delle lesioni « 44
Prevenzione « 44
Appendice 2: algoritmi per la cura dell’ulcera « 48
Appendice 3: valutazione e gestione nutrizionale « 50
Bibliografia « 52
Le ulcere da pressione: definizione
e classificazione di gravità
L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata
da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma
normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi. Con
l’invecchiamento della popolazione e il cambiamento nei modelli di malattia, questo problema è
destinato a crescere, a meno che non si adottino contromisure adeguate.
Lo scopo di queste linee guida è quello di determinare come le ulcere da pressione possano essere
prevenute, diagnosticate, trattate e gestite clinicamente nel modo più efficace e appropriato.
I consigli di queste linee guida sono rivolti al personale clinico che assiste persone a rischio o portatrici
di ulcere da pressione: medici di medicina generale, internisti, geriatri, pediatri, chirurghi,
infermieri, fisioterapisti, dietisti operanti in ambienti sanitari medico-chirurgici, in reparti di terapia
intensiva, in centri di riabilitazione, in istituti geriatrici (RSA, reparti di lungodegenza) e in
ambienti di cura a domicilio.
Le raccomandazioni possono risultare utili per gli assistiti e i loro familiari, i direttori sanitari, gli
analisti di politica sanitaria e altri.
Gli interventi considerati sono relativi alla prevenzione e al trattamento. Sono stati presi in esame
i trattamenti basati su prove di efficacia, quali la riduzione della pressione e le strategie per
mantenere la tolleranza del tessuto sano, dove per tolleranza si intende la capacità della cute e
delle sue strutture di supporto di resistere agli effetti nefasti della pressione.
La classificazione della gravità delle ulcere da pressione adottata in queste linee guida è conforme
alle indicazioni fornite dall’EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel):
Grado I: iperemia della cute intatta che non scompare alla digitopressione; rappresenta il segnale
che preannuncia l’ulcerazione cutanea.
Grado II: ferita a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi; la lesione è
superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o leggera cavità.
Grado III: ferita a tutto spessore che comporta il danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo
ed è in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottostante, senza però oltrepassarla;
la lesione si presenta clinicamente sotto forma di profonda cavità associata o meno a tessuto
adiacente sottominato.
La profondità varia a seconda della posizione anatomica: nelle zone come narici del naso, orecchio,
occipite e malleolo, non dotate di tessuto sottocutaneo (adipe), anche quando in stadio III
l’ulcera da pressione può apparire più superficiale rispetto a quella in altre regioni anatomiche,
dove il tessuto adiposo è maggiormente rappresentato.
Grado IV: perdita di tessuto a tutto spessore, spesso con sottominatura e tunnellizzazione. Le
ulcere da pressione in questo stadio possono estendersi a muscoli e/o strutture di supporto (fascia,
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SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Le ulcere da pressione: definizione e classificazione di gravità
Le ulcere da pressione: definizione e classificazione di gravità
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
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tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite. A volte, osso, tendine
o muscolo sono visibili o direttamente palpabili. Spesso, l’effettiva profondità dell’ulcera è completamente
nascosta da slough (di colore giallo, beige, grigiastro, verde o marrone) e/o da un’escara
(di colore beige, marrone o nero) presenti sul letto della lesione. Fino a quando lo slough o
l’escara non vengono rimossi, in modo tale da esporre la base dell’ulcera, non è possibile determinare
la reale profondità della lesione, che sarà da considerare di stadio IV. La profondità di un’ulcera
di grado IV varia in funzione della regione anatomica.
Un’escara stabile (stabile, secca, adesa, integra, senza eritema peri lesionale e fluttuazione alla palpazione)
localizata sui talloni non deve essere rimossa, in quanto ha la funzione naturale di copertura,
ma va mummificata per disidratazione.
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Prevenzione 11
Prevenzione
Valutazione del soggetto a rischio di ulcere da pressione
Il primo obiettivo da porsi nella presa in carico della persona a rischio e/o portatrice di ulcere
da pressione è un’accurata valutazione clinica. L’attenzione dovrebbe essere rivolta a identificare
e trattare le patologie che potrebbero favorire l’insorgenza di ulcere od ostacolarne la guarigione
(malattia vascolare periferica, diabete, immunodeficienze, malnutrizione, tumori, malattie
vascolari del collagene, psicosi e depressione). L’anamnesi clinica deve comprendere anche la valutazione
del rischio nutrizionale: è stato infatti riscontrato che l’insorgenza e il grado di un’ulcera
da pressione sono correlati alla gravità dei deficit nutrizionali, specialmente in relazione al basso
apporto proteico e all’ipoalbuminemia.
Si raccomanda, inoltre, una valutazione dello stato psicosociale dei pazienti, per determinare la
loro capacità di comprensione e di adesione al trattamento. Frequentemente, nella realtà clinica,
i pazienti che sviluppano ulcere da pressione sono prevalentemente non collaboranti; in questo
caso il patto terapeutico viene stabilito con i prestatori di cure (caregiver). Esiste, tuttavia,
una casistica in aumento di pazienti capaci di interazione nella stesura del piano di trattamento,
quali, per esempio, quelli affetti da lesioni midollari, malattie neurologiche degenerative
(SLA), distrofia muscolare o patologie traumatiche acute che hanno richiesto degenze in reparti
di cure intensive.
Gli individui costretti a letto o su sedia dovrebbero essere valutati in relazione agli ulteriori fattori
che aumentano il rischio di sviluppare ulcere da pressione (Berlowiz 1989, Norton 1995).
Tra questi fattori vi sono:
• l’autonomia di movimento;
• la macerazione cutanea e l’incontinenza;
• la nutrizione;
• il livello di coscienza;
• il dolore;
• le condizioni generali.
I soggetti a rischio dovrebbero essere esaminati al momento della loro presa in carico assistenziale;
è consigliabile eseguire una valutazione sistematica del rischio servendosi di uno strumento
validato per la misurazione (Lyder 2003).
Il rischio di ulcera dovrebbe essere rivalutato periodicamente a intervalli regolari (prova I A).
Se si adotta una scala di rischio, la scala di Braden è preferibile ad altre (Gosnell 1973, Bergstrom
1987 a e b, Salvadalena 1992, Braden 1994, Montoye 1996, Chan 1997, Mei-Che Pang 1998,
Lyder 1999, Halfens 2000, www.epuap.org) (prova II A).
Per la popolazione pediatrica dovrebbe essere adottata la scala di Braden modificata (prova IV B)
(vedi appendice pediatrica a pagina 39).
La valutazione del rischio dovrebbe comunque avvalersi del giudizio clinico e non affidarsi esclusivamente
allo strumento di identificazione dei fattori di rischio (prova VI A). L’indice Braden,
per esempio, identifica come cut off del rischio il punteggio 16, ma non suddivide il rischio in
livelli diversi: l’esperienza clinica suggerisce di suddividere ulteriormente il livello di rischio in sotto
livelli, al fine di utilizzare meglio le risorse disponibili.
La valutazione dovrebbe essere ripetuta a intervalli regolari e a ogni variazione delle condizioni
generali del paziente (Gosnell 1973, Berbenel 1977, Di Giulio 1985, Bergstrom 1987
a e b, Oot-Giromini 1989, Berlowiz 1989, Verslusluysen 1985, Clarke 1988, Langemo 1989,
Brandeis 1990, Meehan 1990, AHCPR 1992, Salvadalena 1992, Braden 1994, Meehan 1994,
Grawron 1994, Norton 1995, Barrois 1995, O’Dea 1995, AISLEC 1995, Montoye 1996,
Chan 1997, Mei-Che Pang 1998, Thomson 1999, Lyder 1999, Beckrich 1999, Halfens 2000,
Langemo 2000, Clark 2002, Curley 2003 a e b, Lyder 2003, Clark 2004, McLane 2004, NICE
2005, www.epuap.org/gltreatment.html) (prova VI A).
Per identificare i primi segni di insorgenza di ulcere da pressione, tutti gli individui considerati a
rischio dovrebbero essere sottoposti a un’ispezione cutanea sistematica almeno una volta al giorno,
prestando particolare attenzione alle prominenze ossee (sacro, talloni, creste iliache, malleoli,
gomiti, occipite), al fine di rilevare l’eventuale presenza di:
• secchezza;
• lacerazione;
• eritema;
• fragilità da macerazione;
• ipertermia;
• indurimento (prova III A).
Nei soggetti a rischio di ulcere da pressione dovrebbe essere applicato uno screening per eventuale
malnutrizione (i più utilizzati sono: Nutritional Risk Screening-NRS 2002, Malnutrition
Universal Screening Tool MUST 2003), che preveda la rilevazione di altezza, peso e sue variazioni
recenti, introito alimentare, diagnosi di malattia e comorbilità (Kondrup 2003,
www.bapen.org.uk) (prova IV A).
Nei soggetti con inadeguato apporto di nutrienti, dovrebbero essere identificati i fattori causali
e dovrebbe essere fornito un adeguato supporto alimentare. Se l’alimentazione, seppure modificata
(per esempio come consistenza) e/o supplementata, rimane inadeguata, si dovrebbero prendere
in considerazione altri interventi come la nutrizione enterale o parenterale, sempre che ciò
sia compatibile con le condizioni cliniche del soggetto (Wallace 1994, Meyer 1994, Gray 2001,
Thomas 2001, Benati 2001, www.epuap.org) (prova IV A).
I risultati ottenuti dalla valutazione del rischio di ulcere da pressione, dello stato della cute e del
rischio di malnutrizione dovrebbero essere monitorati e documentati (Lyder 2002, Schoonhoven
2002) (prova VI A).
La rilevazione di ulcere di primo grado negli individui con pelle scura presenta particolari difficoltà;
pertanto i parametri da tenere in considerazione sono principalmente l’ipertermia e l’indurimento
(AHCPR 1992, Schubert 1994, Bliss 1998, Vallet 1998, Lyder 1999, Romanus
2001) (prova III A).
12 Prevenzione
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Prevenzione delle lesioni e cura della cute sana
Devono essere attuati tutti gli sforzi possibili per migliorare la mobilità degli assistiti compatibilmente
con gli obiettivi della terapia (AHCPR 1992) (prova III A).
Occorre evitare di massaggiare con forza le prominenze ossee, poiché ciò non previene la lesione
da decubito, ma, al contrario, può favorirne l’insorgenza (Norton 1975) (prova IV D).
La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca, evitando di utilizzare acqua troppo calda,
detergenti che richiedano un eccessivo risciacquo o irritanti per la cute. Durante la pulizia, va
messa estrema attenzione nel ridurre al minimo indispensabile la forza e la frizione applicate alla
cute (prova VI A).
La detersione giornaliera dei piedi, delle ascelle e della sede perineale è indicata nella maggior
parte degli assistiti costretti a letto, mentre il bagno completo o la doccia quotidiani possono danneggiare
l’integrità della cute nei pazienti geriatrici (prova VI B).
Per non sottoporre la cute a frizioni o attriti durante il posizionamento, vanno adottate tecniche
corrette di spostamento e di sollevamento, utilizzando dispositivi di sollevamento come il trapezio
(o balcanica) o una traversa per sollevare e muovere, invece di trascinare, gli individui che
non sono in grado di aiutarsi durante i cambi di postura (prova III A).
Si possono ridurre i danni da frizione applicando alla cute prodotti emollienti e idratanti, pellicole
e film barriera e medicazioni protettive (prova VI A).
L’applicazione regolare di idratanti cutanei rappresenta un elemento fondamentale della prevenzione
nelle sedi a rischio. In particolare, questi prodotti vanno usati subito dopo ogni atto di
detersione (prova VI B).
Vanno ridotti al minimo i fattori ambientali che possono causare la secchezza della pelle, come
la scarsa umidità dell’aria (meno del 40%) e l’esposizione al freddo. La cute secca dovrebbe essere
trattata con prodotti idratanti (prova III B).
Gestione dell’incontinenza e controllo della macerazione
cutanea
L’incontinenza influenza negativamente la guarigione delle lesioni e deve essere indagata e documentata
nella cartella clinica dell’assistito (prova III A).
La cute dovrebbe essere ispezionata in particolare nella zona perineale per rilevare segni di dermatite
conseguente a incontinenza. Questi sono rappresentati da lesioni eritemato-desquamative
o crostose con eventuale presenza di vescicole e/o di essudazione, accompagnate da sintomatologia
urente (prova VI A).
È opportuno minimizzare l’esposizione della cute all’umidità dovuta a incontinenza, traspirazione
cutanea oppure a drenaggio di ferite chirurgiche. Occorre quindi mettere in atto tecniche e ausili
di continenza (per esempio condom) e passare alla cateterizzazione se altri metodi risultano
inefficaci (prova VI A). La cute va detersa dopo ogni evacuazione e minzione al fine di limitarne
il contatto con urine e feci (prova IV A).
Quando è impossibile controllare la formazione dell’umidità cutanea, sarebbe opportuno assor-
Prevenzione 13
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
14 Prevenzione
birla usando presidi che mantengano asciutta la pelle. Si possono anche utilizzare agenti topici
che agiscano da barriera (Halfens 2000) (prova II A).
Le ulcere già formate vanno protette dalla contaminazione urinaria e fecale mediante uso di medicazioni
impermeabili all’acqua (www.epuap.org) (prova III A).
In caso di scariche profuse si consiglia prendere in considerazione l’introduzione di un catetere
intestinale.
Protezione dai fattori estrinseci: pressione, attrito e forze
di taglio
Posizionamenti
Per i soggetti che possono alternare solo la posizione a letto con quella seduta devono essere
sempre utilizzati ausili in grado di ridistribuire la pressione: ciò permette di ridurre la frequenza
dei cambi di posizione (Landis 1930, Bennet 1985, Krouskop 1990, Beebe 1991, Zhou 1991,
Barbenel 1993, Watkoskey 1997, Barnett 1997) (prova III B).
Nel posizionare i soggetti allettati o in carrozzina si deve fare attenzione all’allineamento posturale,
in modo da migliorare la stabilità, favorire l’equilibrio e garantire la distribuzione del peso
sulla maggiore superficie d’appoggio possibile (prova VI A).
La rotazione delle posture dovrebbe essere documentata in modo completo sia per le posizioni
a letto sia per l’uso della carrozzina (prova III A).
E necessario registrare i riposizionamenti, specificando la frequenza e le posizioni adottate e includendo
una valutazione del risultato (www.epuap.org, NICE 2005) (prova II A).
Posizione a letto
A ogni soggetto a rischio di sviluppare ulcere da pressione, deve essere garantita la riduzione della
pressione sui tessuti attraverso la pianificazione di cambi posturali. La frequenza di tali cambi
deve tenere in considerazione le risorse materiali utilizzate (per esempio presidi antidecubito) e
la risposta della cute del soggetto all’insulto della pressione (presenza di arrossamento che non
scompare alla digitopressione). Devono essere tenute in considerazione le condizioni cliniche
generali e il comfort (AHCPR Publication N° 92-0047 1992, www.epuap.org/gltreatment.html,
Knox 1994, Defloor 2001) (prova I A).
Se è impossibile effettuare il cambio di posizione nei tempi raccomandati, dovrebbero essere usati
dispositivi per la corretta distribuzione della pressione (materassi antidecubito, vedi oltre) (Landis
1930, Bennet 1985, Krouskop 1990) (prova II A).
La rotazione dei pazienti a rischio di ulcere da pressione è un intervento oneroso in termini
di tempo infermieristico e di discomfort per il paziente. Si può ridurne la frequenza (e quindi
i costi assistenziali e lo stress del paziente) con strategie come l’impiego dei più avanzati
dispositivi che riducono la pressione (prova VI A). Il soggetto non va fatto appoggiare direttamente
su dispositivi medici come tubi e sistemi di drenaggio. Per gli individui allettati e a
rischio si dovrebbero utilizzare alcuni supporti (cuscini, materiali in gel o schiuma) per la protezione
delle piccole prominenze ossee (per esempio ginocchia e caviglie) al fine di evitarne
Figura 1. Decubito laterale a 30°.
Figura 2. Semi-Fowler 30°-30°.
Mantenere la testata del letto al minimo grado di elevazione se consentito dalle condizioni cliniche
del soggetto. Durante il decubito supino è preferibile utilizzare una posizione semi-Fowler
a 30° (figura 2). Limitare al minimo il tempo durante il quale la testiera del letto viene
elevata oltre i 30° (Seiler 1986, Colin 1996, Harada 2002) (prova IV B). Evitare la posizione
semiseduta (prova VI A ).
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Prevenzione 15
l’appoggio diretto (prova VI A), avendo cura di accertarsi che questi supporti non interferiscano
con l’azione di qualsiasi altra superficie di appoggio già utilizzata per minimizzare la pressione
(prova IV B). Nei soggetti allettati e completamente immobili, i talloni devono essere
sempre sollevati dal piano del letto mediante un cuscino posizionato sotto la gamba (dalla coscia
alla caviglia) (prova II A) evitando che sul supporto appoggi esclusivamente il tendine di Achille
(prova VI E); nessun materasso antidecubito riesce a ridurre efficacemente la pressione sui
talloni (Smith 1984, Bale 2001, Gunningberg 2001, Junkin 2009) (prova III A).
Durante il decubito laterale (sul fianco) è consigliata una posizione a 30°, così da evitare pressioni
dirette sul trocantere (figura 1) (prova VI A); è da evitare la posizione sul fianco a 90°.
Il decubito prono può essere una posizione alternativa (figura 3). Per posizionare il soggetto
è necessario un cuscino o cuneo sotto la gamba: in questo modo si evita che la caviglia si
stiri in plantaflessione. Porre attenzione che la rotula del ginocchio non sia sottoposta ad attrito
(prova VI A).
Posizione seduta
Il rischio di sviluppare ulcere da pressione è più alto in posizione seduta che in posizione
supina, perché l’area su cui viene distribuito il carico è estremamente limitata (tuberosità
ischiatiche).
Devono essere usate sedie o carrozzine delle misure appropriate all’utente (Cullum 1999)
(prova III A).
Accessori come poggiapiedi o braccioli o altri, che permettono una migliore distribuzione della
pressione, devono essere abbattibili o smontabili facilmente per non interferire con le manovre
di trasferimento.
La posizione seduta (su sedia, poltrona o carrozzina) non deve essere mantenuta a lungo senza
interruzioni (prova III B): il soggetto ipomobile dovrebbe cambiare posizione ogni ora circa
o eventualmente essere trasferito a letto.
Ai soggetti che ne sono capaci si deve insegnare a ridistribuire il peso ogni 15 minuti (tramite
inclinazioni del tronco in avanti, laterali o comunque facendo variare l’appoggio sulle cosce)
(prova III A).
È importante mantenere l’allineamento posturale (correggendo le deviazioni laterali del rachide
o del bacino), mediante l’utilizzo di ausili. La lunghezza (profondità) della «seduta» deve
permettere un buon alloggiamento della coscia (meglio se misura quanto la parte posteriore
della coscia, lasciando 3-4 cm liberi prima del cavo popliteo); questo migliora la stabilità e
distribuisce il peso su una maggiore superficie (prova VI A).
È consigliabile una posizione in poltrona che preveda almeno 20 gradi di inclinazione posteriore:
basculato indietro, l’angolo della coxo-femorale (declinazione) deve essere compreso tra
90 gradi e 120 gradi. Le gambe posizionate in scarico su un supporto e i talloni liberi da appoggio
(vedi la figura 4 a pagina 17) (Douglas 1992, Sprigle 2010) (prova III A).
Figura 3. Decubito prono.
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
16 Prevenzione
Figura 5. Verifica manuale dell’efficacia del materasso.
Figura 4. Posizione seduta.
SNLG-Regioni – Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento
Prevenzione 17
Sistemi di supporto
Materassi e cuscini antidecubito esercitano la loro funzione con efficacia quando consentono
l’affondamento della superficie corporea a rischio. Questo affondamento non deve, però, essere
tale da determinare l’appoggio diretto della superficie a rischio sulla base d’appoggio del presidio
(fenomeno del toccare il fondo) (Daechsel 1985, Conine 1990, Moore 1992) (prova III A).
I materassi e i sovramaterassi a pressione alternata con altezza non inferiore a 10 cm hanno
un’efficacia simile in termini di prevenzione delle ulcere da pressione (Nixon 2006) (prova I
A): vanno evitati i materassi o sovramaterassi a piccole celle (diametro della cella