Pap test

La citologia cervicovaginale, conosciuta come striscio vaginale o Pap test fu ideata nel 1945 da George Papanicolau.

L'esame ha varie finalità:

Svelare lesioni citologiche precursori di neoplasie cervicali, in modo da attuare prevenzione e diagnosi precoce;
Evidenziare le infezioni cervicovaginali (virali, batteriche, micotiche, protozoarie);
Valutare il clima ormonale.

Il Pap test viene eseguito durante la visita ginecologica quando, vengono prelevate dalla cervice uterina con apposite spatole o spazzolini, delle cellule frammiste a muco che, strisciate su di un vetrino ed appositamente colorate, vengono poi osservate al microscopio.

Questa è la modalità convenzionale e classica dell'esecuzione del pap test; esiste, infatti, un'altra modalità di prelievo o campionamento: pap test in fase liquida. In questo caso il prelievo cellulare avviene in maniera analoga e successivamente tali cellule vengono raccolte in un apposito contenitore con una soluzione di trasporto. Dopo centrifugazione della soluzione si effettuerà la lettura su vetrino delle cellule prelevate. Il pap test in fase liquida presenta una cellularità più chiara senza fattori inquinanti ed oscuranti come muco ed artefatti ed è pertanto più preciso.

Le classificazioni terminologiche per classificare le alterazioni del pap test sono state diverse. Oggi la prima classificazione, ideata da Papanicolau,è in disuso ed è stata sostituita dalla CLASSIFICAZIONE BETHESDA nat a nel 1999 e rivista nel 2001.

Il pap test va eseguito periodicamente nel corso dei controlli ginecologici con cadenza generalmente annuale (tre anni negli screening organizzati).Per definizione il termine pap test anormale va riferito alla presenza di importanti anomalie delle cellule epiteliali squamose o ghiandolari. Il passo successivo, in presenza di un pap test anomalo, è quello di eseguire approfondimenti diagnostici come la colposcopia, la biopsia mirata e ove indicato la tipizzazione virale . La biopsia mirata consiste nel prelievo di un piccolo frammento di tessuto sotto la guida visiva colposcopica nell'area più significativa.La tipizzazione virale svela o meno la genesi virale della lesione ed il tipo d i HPV coinvolto (alto o basso rischio).Dall'esito di questi esami si deciderà il tipo di terapia o ulteriori approfondimenti diagnostici. Le terapia usualmente adottate in caso di pap test anomalo possono essere mediche eo chirurgiche.Le terapie mediche sono indicate nelle flogosi da microrganismi o altre cause, o in caso di intensa atrofia (che può simulare alterazioni displastiche);le terapie chirurgiche si utilizzano per distruggere (metodiche distruttive) od asportare (metodiche escissionali) le lesioni virali e displastiche preneoplastiche e neoplastiche.Per effettuare le terapie distruttive si usano diverse apparecchiature come il diatermocoagulatore, la radiofrequenza, il laser CO2, il criocoagulatore. L'intervento escissionale consiste nella conizzazione o in interventi maggiori come l'isterectomia.La conizzazione consiste nell'asportazione di una porzione del collo uterino, mentre l'isterectomia prevede l'asportazione dell'utero.La conizzazione può essere effettuata con il bisturi a lama fredda tradizionale, notevolmente rivalutato negli ultimi anni specie per le lesioni di origine ghiandolare, o con altre apparecchiature, già menzionate, come laser CO2 e radiofrequenza.L'intervento con la radiofrequenza viene anche denominato LEEP (loop electrical excision procedure) o LLETZ (large loop excision transformation zone). Le stesse strumentazioni e loro applicazioni vengono utilizzate anche in molte patologie vulvari.

Lo studio della storia naturale del cervicocarcinoma ha palesato i fattori di rischio che concorrono a determinare questa patologia.Fra questi alcuni tipi di Papillomavirus (HPV) sono ad oggi considerati come i fattori percentualmente maggiormente rappresentati, essendo nota la loro azione oncogena .Nella pratica clinica, di fronte ad un pap test o ad una istologia anomala bisogna attuare idonee misure seguendo linee guida che fondano il loro razionale sulla storia naturale ed epidemiologia di tali lesioni.

ASC: ASC-US, ASC-H

La percentuale dell'ASC (Atypical Squamous Cells o cellule squamose atipiche) nel 1997 in USA è stata del 4,4,%.

Generalmente la sua presenza non dovrebbe essere superiore al 5%. Tale dato è considerato uno degli indici di qualità negli screening di massa. Nell'ambito dell'ASC distinguiamo l'ASC-US (Atypical Squamous Cells -Undetermined Significance o cellule squamose atipiche di significato non determinato) e l'ASC-H (Atypical Squamous Cells cannot exclude Hight grade SIL o cellule squamose atipiche a favore di neoplasia, o che non possono escludere SIL di alto grado); queste ultime rappresentano il 5-10% di tutte le ASC.

Per definire la categoria ASC-US Richart usa la dizione " I don't know " riferendosi a quelle alterazioni cellulari squamose che rappresentano qualcosa in più della semplice reattività flogistica, ma che non si possono inquadrare come atipie maligne.

Il rapporto ASC/SIL è di 2:1 - 3:1. L'ASC ha una scarsa riproducibilità e da ricontrolli citologici la sua riconferma si è avuta solo nel 55% dei casi, mentre nel 31% e nel 14% dei rimanenti casi sono stati rispettivamente considerati normali o classificati come SIL. La percentuale di HPV ad alto rischio nelle ASC si colloca fra il 31 e 60% ed aumenta sino al 70% nell' ASC-H. Tale percentuale risente fortemente dell'età diminuendo considerevolmente con la sua progressione.

La ricerca dell'HPV-DNA trova applicazione nell'ASC per identificare la paziente a rischio negli screening di massa. In caso di ASC le opzioni diagnostiche sono: la ripetizione del pap dopo eventuale terapia, la colposcopia, la ricerca dell'HPV-DNA.

Nell'ASC con lesione colposcopica è consigliabile la biopsia mirata. In caso di ASC ripetuto e con giunzione non visibile, bisogna prendere in considerazione una biopsia conica, oggi meno "invasive" con le nuove apparecchiature a radiofrequenza.

SIL: L-SIL, H-SIL

SIL significa Squamous Intraepithelial Lesion o lesione squamosa intraepiteliale. La L-SIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion o lesione squamosa intraepiteliale di basso grado) è presente con una media dell'1,6% con un range tra 0,7 - 4,3% e con una rappresentatività di circa il 7,7% nella popolazione ad alto rischio. Si è constatato che circa l'83% di L-SIL è positiva per la presenza di HPV ad alto rischio per tale motivo la ricerca dell'HPV-DNA come screening nella LSIL è sconsigliata. Nelle donne con meno di 35 anni la presenza di HPV può giungere sino al 93%. Approssimativamente 3/4 delle pazienti con diagnosi citologica di L-SIL, dopo accertamento bioptico,hanno confermato la diagnosi di CIN / displasia e di questa percentuale 1/5 era CIN2- CIN3 e solo due casi su 1000 si sono rivelati come carcinoma; per 1/4 del totale la L-SIL non è stata confermata (Jones and Davey 2000). La L-SIL ha una regressione spontanea senza trattamento di circa il 50% con un range tra il 60 e 78%. Su questa considerazione si basa il razionale dell'attesa e della tendenza,ormai assodata alla terapia conservativa in caso di lesioni di basso grado. In uno studio, condotto in una popolazione di giovani donne comprese fra 13 e 22 anni, si è constatato che il 70% dei casi L-SIL con HPV-DNA ad alto rischio si negativizza dopo tre anni, mentre l'HPV a basso rischio si negativizza in oltre il 90% entro due anni. In un altro studio si è notata la persistenza dell'HPV-DNA nel 6% dei casi, ed in un'altro ancora, condotto fra adolescenti, si è constatata la progressione verso l'H-SIL nel 3% nell'arco di tre anni delle L-SIL HPV positive (Moscick et al 2002). In un lavoro di Bauer et al. del 1993 si è constatata la positività di HPV-DNA: nel 32,1% in donne comprese fra 16 e 24; nel 19,7% fra 40 e 44 anni; e solo nel 4,4% in donne oltre 45 anni; questo conferma quanto già espresso e che la presenza dell'HPV-DNA decresce con l'avanzare degli anni. Da altre esperienze su L-SIL sottoposte a biopsia nel 15-30% hanno dato come risultato CIN2, CIN3 e solo nello 0,1% carcinoma invasivo (Jones BA et al. 2000.Lonki NM et al. 1999). L'H-SIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion o lesione squamosa intraepiteliale di alto grado) costituisce meno dell'1% dei pap test (la sua percentuale nel 1996 negli USA è stata dello 0,45%), ed è rappresentata con un range di grande variabilità nell'ambito delle lesioni squamose: fra il 9 e 70%. La probabilità di avere la conferma istologica della presenza di CIN2, CIN3 si aggira fra il 70-75%, mentre il carcinoma invasivo è presente fra l'1-2% dei casi. La colposcopia con biopsie sono le tappe necessarie e successive in casi di SIL. I trattamenti tendono generalmente ad essere conservativi. Nelle SIL di basso grado, se dopo un periodo di osservazione non vi è una spontanea regressione, si può utilizzare la terapia distruttiva. Un requisito indispensabile per effettuare la terapia distruttiva consiste nella totale visualizzazione della lesione e della giunzione squamocolonnare. Nelle SIL di alto grado si preferisce la tecnica escissionale, eccetto in casi particolari come in pazienti giovanissime dove è giustificabile una terapia di attesa con stretti follow-up.

AGC

Le AGC (Atypical Glandular Cells o cellule ghiandolari atipiche), circa lo 0,34% nel 1996 negli USA, possono essere suddivise in AGC (NOS) o cellule ghiandolari atipiche non altrimenti specificate (Not Otherwise Specified), in AGC a favore di neoplasia (favour neoplasia) ed in AIS (adenocarcinoma in situ). In oltre il 50% dei casi le AGC sono associate a lesioni squamose; anche il 50% degli AIS biopticamente confermato, è associato a lesioni squamose con un range < 46 - 72% > . In caso di AGC la percentuale di lesioni di alto grado è alta anche se si ha una grande variabilità. Bisogna sottolineare che il pap test risulta essere specifico nelle alterazioni delle lesioni squamose ma non nelle alterazioni ghiandolari ed endometriali; il pap test infatti non è un test di screening per le patologie endometriali. Le ACG possono avere origine cervicale, endometriale, tubarica, ma, anche se molto raramente, possono essere espressioni di patologie extrauterine (ovariche, intestinali, peritoneali, ecc.). Le donne con diagnosi citologica di AGC presentano percentuali per CIN2,CIN3 ed AIS in rapporto all'età, essendo più a rischio la donna in premenopausa 22-30,4% rispetto a quella in menopausa 5,5-7,4% (Zwezig S. et al 1997.Kinney Wk et al 1998). I risultati della ricerca dell'HPV-DNA, nelle AGC, non sono ben consolidati ed è incerta l'utilità dell'esecuzione dell'HPV-DNA, mentre può essere di giovamento in casi selezionati. E' comprovato che circa il 100% degli AIS presenta HPV-DNA con maggiore rappresentatività del tipo 18 (Ronnett BM et al 1999). Per quanto riguarda la storia naturale dell'AIS (non vi sono molti studi in questo senso) l'età media di diagnosi di AIS è di 38.8 anni, mentre l'età media dell'adenocarcinoma invasivo è di 51,4 anni ( 13 anni più tardi). In caso di AGC la ripetizione della citologia non trova razionale nelle esperienze acquisite, mentre d'obbligo è la colposcopia, e l'approfondimento delle indagini nel canale cervicale ed in rapporto all'età (> 35-40 anni) e sintomatologia (sanguinamenti anomali, indipendentemente dall'età) anche lo studio endometriale, meglio se con biopsia mirata isteroscopica. L'indagine colposcopica nelle donne in perimenopausa e menopausa risulta spesso insoddisfacente per la mancata visualizzazione della giunzione squamocolonnare, inoltre le alterazioni colposcopiche dell'epitelio ghiandolare, di difficile identificazione, sono da riservare ai centri colposcopici di secondo livello. Si affianca bene alla colposcopia un'altra indagine diagnostica di grande utilità sia nelle AGC, sia in tutti i casi di mancata visualizzazione della giunzione: la endocervicoscopia. Essa consiste nell' osservazione del canale cervicale, dopo applicazione di ac. acetico, tramite un comune isteroscopio. In caso di conizzazione diagnostica per lesioni dell'epitelio ghiandolare, d'obbligo è la conizzazione a lama fredda per evitare alterazioni termiche nel tessuto da esaminare. Il cono deve coinvolgere per non meno di 2,5 cm il canale cervicale nella sua lunghezza.

CIN

Il termine CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia), è in pratica il sinonimo di SIL. Coniato da Richart, dovrebbe essere riservato alla istologia ed non alla citologia cui spesso si correla; infatti dall'esame citologico non è possibile graduare in maniera precisa il coinvolgimento in profondità dell'epitelio riguardo le atipie citologiche. Le anomalie citologiche nella CIN1 interessano il terzo inferiore dell'epitelio pavimentoso cervicale; nella CIN2 ne interessano i due terzi, mentre nella CIN3 sono coinvolti tutti gli strati epiteliali ma non la membrana basale. Gli stadi successivi alla CIN3 sono il carcinoma microinvasivo e quello invasivo. Nella tabella sottostante è riportata la storia naturale della CIN. Sudi prospettici hanno confermato che pazienti con CIN1, che vengono osservate nel tempo, hanno la stessa probabilità di sviluppare un CIN2,CIN3 delle pazienti con ASCUS: 9-16% (NasiellK et al 1986. Weaver MG et al 1990). La CIN1 come per l'ASCUS e L-SIL (questa ultima considerata sinonimo di CIN1) presenta un alto tasso di regressione spontanea, per cui è lecito in molti casi una condotta conservativa e di attesa, a meno di un coinvolgimento di due quadranti cervicali e/o persistenza per due anni. Bisogna però sottolineare che in alcuni studi, circa il 15% di CIN1 dopo due anni progredisce verso CIN2,CIN3, pertanto l'osservazione va riservata a pazienti che accettano un periodico follow-up per l' inevitabile il rischio di abbandono dei controlli. Va ricordato che il periodo medio di progressione da CIN3 a carcinoma invasivo è di circa 15 anni e l'età media di questa ultima patologia è di 40-45 anni. Gli accertamenti diagnostici comprendono la colposcopia, la biopsia mirata e lo studio del canale cervicale ( citologia o istologia endocervicale). In caso di CIN1 con colposcopia insoddisfacente (giunzione non visibile) l'accertamento diagnostico successivo è la biopsia conica,questa può essere evitata e sostituita con follow-up citologico nelle pazienti gravide, adolescenti e nelle immunosoppresse. La terapia della CIN, come nella SIL, è conservativa riservando le tecniche distruttive alle CIN1 e preferendo le ablative (biopsia conica) nelle CIN2 e CIN3.

Nella tabelle seguenti sono riportate le percentuali di progressione e regressione delle lesioni citologiche squamose osservate senza eseguire alcun trattamento, da dove si evince che la regressione verso la normalità è più frequente per le alterazioni citologiche minori, mentre decresce per le lesioni maggiori.