Endometriosi

L’endometriosi è una patologia che colpisce le donne in età riproduttiva, caratterizzata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale.

L’endometrio è il tessuto che riveste la superficie interna dell'utero che cresce e, successivamente, si sfalda ogni mese durante il ciclo mestruale. Nell'endometriosi, tessuto simile all'endometrio si individua al di fuori dell'utero, in altre zone del corpo. In tali sedi il tessuto endometriale si sviluppa in "tumori", "noduli", "lesioni", "impianti" o "escrescenze". Tali formazioni possono essere causa di dolore, sterilità e altri problemi.

Tali formazioni si localizzano più frequentemente nell'addome interessando le ovaie, le tube di Falloppio, i legamenti dell'utero, l'area tra la vagina e il retto, la superficie esterna dell'utero e il tessuto di rivestimento della cavità peritoneale. Talvolta queste lesioni si trovano anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull'intestino o nel retto, sulla vescica, vagina, cervice e sulla vulva (genitali esterni). Lesioni endometriosiche sono state trovate anche all'esterno dell'addome, nel polmone, sul braccio, nella coscia e in altre zone, ma si tratta di casi rari.

Le formazioni endometriosiche non sono in genere maligne o cancerose: si tratta di un tessuto normale situato in una sede anomala (tuttavia, in questi ultimi decenni c'è stato un aumento nella frequenza con cui lesioni maligne si sono sviluppate o sono state osservate in concomitanza con endometriosi). Come il rivestimento dell'utero, le lesioni endometriosiche sono di solito sensibili agli ormoni del ciclo mestruale. Ogni mese si sviluppano, si sfaldano e sono causa di sanguinamento.

Però, diversamente dalla superficie interna dell'utero, il tessuto endometriale al di fuori di esso non ha modo di fuoriuscire all'esterno del corpo. Il risultato è un sanguinamento interno, con degenerazione del sangue e del tessuto sfaldato dalle lesioni, infiammazione delle aree circostanti, e formazione di tessuto cicatriziale.

Altre complicazioni, dipendenti dalla localizzazione delle lesioni, possono essere la rottura di tali lesioni (che può essere causa di diffusione ad altre aree), la formazione di aderenze, il sanguinamento o l'ostruzione intestinale (se le lesioni si localizzano nell'intestino o nelle sue vicinanze), disturbi vescicali (se le lesioni sono a livello vescicale) e altri problemi. I sintomi sembrano intensificarsi nel tempo, sebbene in alcuni casi si abbiano cicli di remissione e di ricorrenza.

Cause

La causa dell'endometriosi è sconosciuta. Diverse teorie sono state proposte, ma nessuna di esse può spiegare tutti i casi.

Una prima teoria è quella della mestruazione retrograda o transsalpingea: secondo questa teoria, durante la mestruazione, del tessuto mestruale migra in senso inverso nelle tube, si impianta nell'addome e cresce. Secondo alcuni esperti la migrazione retrograda è presente in tutte le donne, ma solo nelle donne afflitte da endometriosi un difetto immunitario e/o ormonale permette al tessuto di radicarsi e crescere.

Un'altra teoria propone che il tessuto endometriale si distribuisca dall'utero ad altre aree del corpo per mezzo del sistema linfatico o sanguigno.

Una teoria genetica suggerisce che la malattia possa essere trasmessa in alcune famiglie attraverso il genoma o che alcune famiglie possano avere fattori predisponenti all'endometriosi.

Un'altra teoria propone che tessuto residuo dal periodo embrionale possa successivamente trasformarsi in tessuto endometriosico o che alcuni tessuti dell'adulto mantengano la capacità che avevano durante la vita embrionale di trasformarsi in tessuto riproduttivo in alcune circostanze.

Secondo alcune fonti, talvolta durante un'operazione chirurgica il bisturi stesso può trasportare cellule di endometrio e diventare così causa di impianti endometriosici in corrispondenza di cicatrici addominali post-chirurgiche. Tuttavia questi impianti sono stati osservati anche in cicatrici dove il cosiddetto trapianto chirurgico sembrava improbabile.

La International Endometriosis Association ed altri ricercatori stanno cercando di formulare altre teorie.

Sintomi

I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono dolori prima e durante le mestruazioni (in genere più intensi dei soliti crampi mestruali), dolori durante o dopo i rapporti sessuali, sterilità e sanguinamento intenso o irregolare.

Altri sintomi che si presentano possono essere: stanchezza, dolori che si irradiano verso la zona rettale, dolore all'ovulazione, dolore alla regione lombare, diarrea e/o stitichezza e altri disturbi intestinali. Alcune donne con endometriosi non hanno nessun tipo di disturbo. La sterilità colpisce il 30-40% circa delle donne con endometriosi ed è un esito comune con il progredire della malattia.

L'intensità del dolore non è in rapporto all'estensione o alle dimensioni delle lesioni. Piccole formazioni (dette petecchiali) si sono rivelate più attive nella produzione di prostaglandine. Le prostaglandine sono sostanze sintetizzate in tutto il corpo, implicate in numerose funzioni, e ritenute responsabili della maggior parte dei sintomi dell'endometriosi e questo potrebbe spiegare la sintomatologia significativa che spesso accompagna la presenza di impianti piccoli.

Diagnosi

La diagnosi è molto spesso casuale nel corso di indagini o interventi chirurgici effettuati per altri motivi. Le lesioni sono facilmente riconoscibili da un chirurgo esperto. Altre volte la malattia va cercata, particolarmente di fronte ad un dolore pelvico o addominale persistente, una sterilità inspiegata, la presenza di una massa pelvica in una giovane donna. La storia clinica ed una attenta visita ginecologica sono molto utili per arrivare ad un forte sospetto diagnostico.

Utili nell'orientamento diagnostico e nel monitoraggio terapeutico sono l'ecografia pelvica, il dosaggio sierico del CA125, la Risonanza Magnetica, la Laparoscopia; quest'ultima oltre a consentire di vedere direttamente le lesioni permette di effettuare dei prelievi per esame istologico.

Terapia

La terapia dell'endometriosi è cambiata nel corso degli anni, ma una cura risolutiva non è stata ancora trovata. L'isterectomia con annesiectomia bilaterale veniva considerata una cura "definitiva", ma le ricerche della International Endometriosis Association hanno dimostrato un elevato tasso di continuazione e/o di recidiva anche dopo l'operazione, tanto che ogni donna dovrebbe conoscere in anticipo questa possibile realtà, per poter decidere in modo consapevole.

Il dolore dell'endometriosi di solito è trattato con antidolorifici. Lo scopo della terapia ormonale invece è di bloccare l'ovulazione il più a lungo possibile e questo può portare a una remissione dell'endometriosi durante la terapia e talvolta anche per mesi o anni dopo. La terapia ormonale può consistere nella somministrazione di estrogeni e progesterone, del solo progesterone, di un derivato del testosterone (danazolo), o di una nuova classe di farmaci, gli analoghi del GnRH (gonadotropin releasing hormone). Per alcune donne si hanno effetti collaterali con ognuna delle terapie ormonali proposte. I possibili effetti negativi dovrebbero essere illustrati alle pazienti, prima di decidere o meno se sottoporsi a questa o quella terapia.

Poiché la gravidanza di frequente causa una remissione temporanea della sintomatologia e poiché si pensa che l'insorgenza di sterilità diventi più probabile con il perdurare della malattia, spesso si consiglia alle donne con endometriosi di "avere una gravidanza" il più presto possibile. Tuttavia questa modalità "terapeutica" presenta numerosi problemi. Potrebbe darsi che la donna non abbia ancora deciso se avere figli o meno, sicuramente una delle decisioni più importanti della vita. Può non disporre degli elementi fondamentali (partner, mezzi finanziari, ecc.) necessari per portare avanti una gravidanza e per crescere i figli. Potrebbe darsi che la donna sia già sterile.

Altri fattori possono rendere ancora più difficile la decisione e l'esperienza della gravidanza. Alcune ricerche hanno dimostrato inoltre che esiste una certa tendenza familiare a questa malattia e di conseguenza il rischio di insorgenza di endometriosi e problemi sanitari correlati nella prole di queste donne é maggiore.

Viene anche utilizzata la chirurgia conservativa, con l'uso del laparoscopio, che comporta l'escissione o la distruzione delle lesioni e che può, in alcuni casi, alleviare i sintomi e permettere una gravidanza. Ciò nonostante, come per le altre modalità terapeutiche, le ricorrenze sono frequenti. La chirurgia laparoscopica (detta laparoscopia operativa) si sta rapidamente sostituendo alla laparotomia, intervento che comporta un'incisione di circa 10 cm e tempi di convalescenza molto più lunghi.

Nella laparoscopia operativa la chirurgia viene praticata attraverso il laparoscopio, con l'uso del laser, dell'elettrocoagulatore o con piccoli strumenti chirurgici. La chirurgia radicale, ossia l'isterectomia, e l'eliminazione delle lesioni endometriosiche e delle ovaie (per prevenire ulteriori stimolazioni ormonali) diviene necessaria in caso di endometriosi complicata e di lunga durata.

Anche la menopausa , in genere, blocca l'attività dell'endometriosi lieve o moderata. Tuttavia, anche dopo la chirurgia radicale o in menopausa, un'endometriosi severa può essere riattivata dalla terapia estrogenica sostitutiva o da una produzione continua di ormoni dopo la menopausa. Alcuni autori suggeriscono che non venga data terapia ormonale sostitutiva per un breve periodo (3-9 mesi) dopo l'isterectomia con annessiectomia per endometriosi.