Cefalee tensive e malocclusione dentale

INTRODUZIONE Il riscontro sempre più frequente di cefalee abituali e persistenti in pazienti portatori di problematiche anatomiche e/o funzionali a carico dell’apparato Stomatognatico, spiega la necessità di includere le cefalee tensive secondarie tra le patologia odontoiatriche. Non deve inoltre essere sottovalutato il fatto che la presa di coscienza di un nesso fra queste due patologie si è diffusa anche fra i mass-media, influenzando l’opinione pubblica. La comprensione dei rapporti causali esistenti fra l’apparato masticatorio e le cefalee secondarie richiede una profonda conoscenza della fisiopatologia dell’apparato stomatognatico, tratto iniziale dell’apparato digerente ma anche parte del Sistema Locomotore. Dotato di uno scheletro osseo, di articolazioni e di una complessa e varia muscolatura possiede una ricca innervazione e propriocezione dipendente in massima parte dalla seconda e terza branca del nervo Trigemino, oltreché di organi specifici quali i denti, collocati nelle arcate mascellare superiore e mandibolare. Alcune peculiarità conferiscono a questo apparato caratteristiche anatomo-funzionali uniche nel corpo umano: la mandibola, osso unico ed impari, possiede due articolazioni speculari che la legano alle ossa temporali (ATM), complesse per forma e funzione, debbono la loro capacità di assicurare movimenti di rotazione e traslazione alla presenza di dischi interarticolari (sui quali si inseriscono i capi superiori dei muscoli pterigoidei esterni). Ciò assicura alla mandibola la possibilità di muoversi nei diversi piani dello spazio e in direzioni praticamente infinite sia pure per tratti modesti. La ricca muscolatura masticatoria, inserita su ambo i lati della mandibola, è egualmente obbligata alla contemporanea partecipazione a qualsivoglia posizione o movimento mandibolare. La funzione muscolare è sostanzialmente svolta da robusti muscoli elevatori, da muscoli abbassatori meno potenti, perché assistiti dalla forza di gravità e da altri muscoli che provocano i movimenti di protrusione-retrusione. Cooperano con i muscoli masticatori molti muscoli cervicali, in particolar modo i trapezi e gli sternocleidomastoidei ai quali è affidato il movimento della testa sul collo, che determinano di conseguenza la posizione del mascellare superiore. Sotto il profilo funzionale possono quindi essere considerati sinergici nei movimenti dell’apparato stomatognatico (Fig. 1). 2

Fig. 1 Fra tutti i movimenti che la mandibola può compiere, merita un’attenta considerazione quello che provoca il massimo contatto possibile fra le due arcate dentali. La posizione di massima intercuspidazione dentale, definita "occlusione" è essenziale per la funzione masticatoria. Si realizza al termine di ogni ciclo masticatorio e generalmente all’inizio di ogni atto di deglutizione, cioè fino a 2000 volte circa nelle 24 ore. Ogni singolo componente dell’apparato stomatognatico, muscoli, articolazioni, mucose e soprattutto i legamenti alveolo-dentali che avvolgono ogni singola radice sono riccamente innervati da meccanocettori. Di conseguenza ogni contatto fra le arcate dentali in massima intercuspidazione provoca un imput propriocettivo influente sul tono e la postura muscolare, che per numero e concentrazione di recettori, non ha forse l’eguale in nessun altro territorio dell’organismo. L’occlusione dentale, condizionata dal numero, forma e posizione dei denti, è quindi implicata nella postura della testa per il coinvolgimento muscolare cervicale. Modernamente si considera fisiologica la posizione di occlusione che si realizza grazie ad una contrazione isotonica e bilanciata dei muscoli competenti. Ogni qualvolta questo equilibrio non può realizzarsi per cause diverse, ma per lo più connesse alla situazione delle arcate dentali, si avrà un’occlusione"adattata" che deve essere considerata patologica. FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE MUSCOLO-SCHELETRICO. Il progresso delle conoscenze cliniche del dolore muscolare, con le sue complesse manifestazioni sindromiche, negli ultimi venti anni, è stato acquisito per merito di molti studiosi, fra i quali ha primeggiato la personalità di Janet Travell, i cui studi hanno aperto un nuovo fondamentale capitolo della diagnostica di una delle più diffuse sofferenze.

Il dolore, definito miofasciale poiché coinvolge la muscolatura scheletrica e le sue fasce ed aponeurosi, si instaura preferibilmente nei muscoli a maggior impegno posturale, sia per cause agenti cronicamente (come l’impegno ad un adattamento posturale forzato), sia per cause traumatiche acute (come, ad esempio il "colpo di 3

Fig. 2

EZIOPATOGENESI E CLINICA DEI DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI

Il movimento mandibolare che determina l’incontro delle arcate dentali in occlusione, data la sua continua iterazione, richiede un’azione muscolare pronta e diretta. Pertanto la posizione di partenza della mandibola, detta comunemente posizione di riposo si deve trovare in condizioni tali da compiere istantaneamente tale movimento. La posizione di riposo ideale è quella in cui la muscolatura si trova egualmente in stato di riposo conservando solo il tono di base come unica attività contrattile. Dalla posizione di riposo fisiologica si può realizzare l’occlusione fisiologica che dipende totalmente dalle condizioni di efficienza della dentatura. Quando tali condizioni non sussistono, la muscolatura masticatoria, nonché quella cervicale debbono intervenire per creare un accomodamento preventivo della posizione di riposo mandibolare al fine di rendere diretto e pronto il movimento. L’accomodamento avviene attraverso una serie di contrazioni muscolari che nella realtà annullano la situazione di riposo muscolare, instaurando invece un ipertono di svariati capi muscolari, come si può verificare per mezzo dell’elettromiografia.

Le noxae che possono alterare l’occlusione sono molteplici e possono agire in ogni età della vita; sono legate a turbe dello sviluppo delle ossa mascellari, a turbe dell’eruzione e successivo allineamento della dentatura, a malattie dentali che determinano il danneggiamento organico o addirittura la perdita del dente ammalato ed infine a cause collegate a terapie odontoiatriche, quando non siano in grado di ripristinare soddisfacenti condizioni morfologiche e funzionali delle arcate dentali. La conseguenza immancabile di tali noxae è l’occlusione accomodata in una posizione posturale forzata ed oggi giustamente ritenuta patologica. L’alterazione occlusale genera una condizione definita "Disordine Cranio-mandibolare" che può essere caratterizzata da quadri clinici diversi. Il quadro clinico, nella maggioranza dei casi, è privo di sintomatologia ma ricco invece di soli segni obiettivi che esprimono una condizione di precario equilibrio. Quando e se questo equilibrio 5

dovesse rompersi insorgono cefalee e cervicalgie tensive, espressione nel territorio della testa e del collo della Sindrome Dolorosa miofasciale. Esistono infine quadri clinici complicati da concomitanti fenomeni patologici a carico delle ATM, forzate dalla dislocazione obbligata della mandibola, che generano rumori e impedimenti articolari di varia natura e grado con o senza manifestazioni dolorose. Per meglio comprendere la possibile patogenesi miogena di tali cefalee è utile consultare la mappa delle aree di riferimento del dolore causato dai principali TrP, ispirata dal testo di Travell e Simons (Fig. 3). Figt. 3 La cefalea può presentarsi costantemente monolaterale con episodi di durata variabile, occasionalmente con aura, può comparire in una sede, ad esempio all’occipite per poi diffondersi alle altre regioni del capo; ancora può essere presente nella regione frontale mono o bilaterale; il tipo di dolore può essere gravativo profondo, oppure pulsante ed urente. In sintesi può assumere aspetti assai variabili, anche per quanto riguarda la durata e la frequenza degli episodi, ed il momento di insorgenza nella giornata, o la contemporaneità con i flussi mestruali. A tale proposito si deve segnalare che è risultata assai più frequente nel sesso femminile con un rapporto di circa 4 a 1. La probabilità di correlazione fra cefalee e TrP miofasciali, è illustrata della Tabella 1, nella quale le manifestazioni dolorose sono enumerate secondo i criteri della Classificazione delle Cefalee, Nevralgie Craniali e Dolori Facciali della International Headache Society. 6