**Reperimento del canale mesiale mediano nei primi molari inferiori

Titolo
Reperimento del canale mesiale mediano nei primi molari inferiori


Descrizione
Il Dentista Moderno Giugno 2011



Autori
Iandolo Alfredo




Fonte
Alfredo Iandolo




Riferimento Bibliografico
Il Dentista Moderno Giugno 2011







Inviato da
Alfredo Iandolo


L'obiettivo della moderna
Endodonzia ortograda è rappresentato dalla completa detersione,
sagomatura e otturazione tridimensionale del sistema dei canali
radicolari (Shilder, 1974)1 . I batteri sono i principali agenti
eziologici dell’infezione pulpare periapicale (Dahlen et al., 1980)2. Un
canale dimenticato, quindi non deterso, sagomato e otturato, può
determinare lo sviluppo o la persistenza di una lesione periapicale.
Grazie all’uso del microscopio operatorio e di punte ultrasoniche
specifiche è possibile localizzare più facilmente i canali radicolari e
ottenere un maggior controllo di tutte le fasi dell’intervento.
Il
canale mesiale mediano dei primi molari inferiori è stato descritto per
la prima volta da Vertucci e Williams nel 1974 (Vertucci et al., 1974).
La sua frequenza va dall’1 al 15% (Partnoy, 2005)3; quasi sempre questo
canale confluisce nel canale mesio-linguale o nel mesio-vestibolare a
livello del terzo apicale, avendo un forame apicale indipendente solo
nel 5% dei casi (Fabra Campos, 1989)4.


Protocollo operativo

Dopo
avere eseguito una o più radiografie pre-operatorie con la tecnica dei
raggi paralleli e avere stabilito un corretto piano di trattamento si
procede alla terapia endodontica. Isolato il campo operatorio viene
eseguita la cavità d’accesso sotto ingrandimento e illuminazione. Dopo
aver individuato i canali principali bisogna aumentare l’ingrandimento,
almeno 8x, e cominciare a sondare con una sonda endodontica (DG 16) lo
spazio esistente tra il canale mesio-vestibolare e il mesio-linguale.
Subito
dopo aver eseguito la cavità d’accesso capita di rado di individuare
immediatamente l’orifizio del canale mesiale mediano; è più comune che
tra i due canali mesiali non sia presente alcun orifizio (figura 1), a
questo punto bisogna procedere alla preparazione dell’istmo dei canali
mesiali.





Con
una punta ultrasonica diamantata a testa arrotondata di piccole
dimensioni si deve preparare l’istmo per una profondità di circa 1 mm
lavorando appoggiati alla parete mesiale per evitare di creare una
perforazione. È necessario lavorare a una potenza media e senza
irrigazione per una visione ottimale del campo operatorio (figura 2).





Naturalmente questa fase deve essere eseguita sotto costante ingrandimento e illuminazione.
Preparato
l’istmo, con un file di piccole dimensioni (K-file 08) si sonda il
solco per individuare la presenza o meno del terzo canale mesiale. Nel
caso in cui quest’ultimo fosse presente è fondamentale accertarsi,
utilizzando un localizzatore elettronico apicale, di non aver effettuato
una perforazione del pavimento della camera pulpare, avendo cura anche
di identificare una sua confluenza nel canale mesiolinguale o
mesio-vestibolare in modo da evitare di stressare gli strumenti rotanti
durante la fase di sagomatura.


Caso clinico 1

Paziente
maschio I. R., di anni 42, giunge alla nostra osservazione lamentando
dolore alla masticazione a carico del 4.6. L’esame radiografico
evidenzia una pregressa terapia endodontica con lesione periapicale
(figura 3).





Al test della percussione risponde positivamente mentre il sondaggio parodontale risulta negativo. La diagnosi è
di
parodontite apicale cronica. Si procede al ritrattamento ortogrado
dell’elemento dentario in questione. Dopo aver isolato il dente con diga
di gomma viene rimosso il vecchio materiale da otturazione. Sotto
ingrandimento e illuminazione si prepara l’istmo che connette i canali
mesio-vestibolare e mesio-linguale con punte a ultrasuoni e si individua
il canale mesiale mediano (figure 4 e 5).








Eseguita
la preparazione chemio-meccanica del sistema dei canali radicolari si
prosegue otturando tridimensionalmente con guttaperca calda (figura 6).





Caso Clinico 2

Paziente maschio A. T., di anni 45, si presenta alla nostra osservazione manifestando dolore all’arcata inferiore di sinistra.
All’esame
clinico il dente 3.6 presenta un esteso processo carioso, confermato
anche radiograficamente, ed è positivo ai test termici; risulta invece
negativo al sondaggio paradentale.
La diagnosi è di pulpite acuta
irreversibile. Previa anestesia si procede all’isolamento del campo
operatorio con diga di gomma (figura 7) e viene effettuata una
preliminare cavità d’accesso.





Dopo aver preparato l’istmo che connette i canali mesiali è stato possibile individuare il canale mesiale mediano (figura 8).





Dopo aver eseguito la preparazione chemio-meccanica dei canali radicolari (figura 9)





si conclude il trattamento otturando tridimensionalmente con guttaperca calda (figure 10 e 11).








Caso Clinico 3

Paziente
donna E. S., di anni 44, viene riferita da un collega in quanto accusa
dolore alla masticazione e agli stimoli termici al lato inferiore
destro.
L’esame clinico conferma il dolore al test della percussione
e ai test termici del dente 4.6; il sondaggio paradentale risulta
invece negativo.
Il dente in questione presenta una vecchia
otturazione in amalgama e radiograficamente si evidenzia un processo
carioso al di sotto dell’amalgama in corrispondenza della camera
pulpare.Previa anestesia viene isolato il campo operatorio (figura 12) e
si procede a un’adeguata cavità d’accesso (figura 13). Solo dopo aver
preparato l’istmo a una profondità di circa 1 mm è stato possibile
reperire il canale mesiale mediano (figura 14).








Dopo
aver preparato in modo chemiomeccanico il sistema dei canali radicolari
(figura 15) si procede all’otturazione tridimensionale utilizzando
guttaperca termoplasticizzata (figure 16 e 17) .











Discussione e conclusioni

Solo
dopo aver individuato la reale anatomia della camera pulpare è
possibile proseguire con le successive fasi di detersione, preparazione e
otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari, nel
pieno rispetto dell’anatomia originale, creando i presupposti per un
successo predicibile della terapia endodontica (Schilder, 1974)1.
Gli
esiti positivi evidenziati da questi casi clinici dimostrano come
l’utilizzo del microscopio operatorio e degli ultrasuoni sia
indispensabile nell’eseguire una corretta cavità d’accesso e nel
reperimento di tutti gli orifizi canalari.
Infine, bisogna
evidenziare che le moderne tecnologie da sole non possono aiutarci ma
solo abbinandole a un’ottima conoscenza dell’anatomia dei denti e delle
sue possibili variabili possono garantire dei risultati certi e
riproducibili.


BIBLIOGRAFIA

1. Shilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974;18:269.
2. Dahlen G, Bergenholtz G. Endodontic activity in teeth with necrotic pulps. J Endod 1980;59:1033-39.
3.
Partnoy G. Expecting the unexpected. The beauty of Endodontics: Part I
Middle mesial canals of mandibular first molars. Oral Health
2005;12:28-30.
4. Fabra Campos H. Three canals in the mesial root of
mandibular permanent first molars; a clinical study. Int Endod J
1989;22:39-42.