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Il dolore come esperienza che coinvolge l'individuo nella sua totalità

Il dolore acuto o cronico affligge decine di milioni di esseri umani e altera la qualità della loro vita fino a renderli invalidi. Esistono dolori acuti che durano soltanto giorni: come quelli causati da traumi, postumi di operazioni, malattie che si riacutizzano, travaglio e parto; quelli cronici, che durano mesi o anni, con esiti invalidanti.
Nel 1953 Bonica mise in evidenza che una grande percentuale di pazienti affetti da dolore erano trattati in maniera inadeguata; egli analizzò le ragioni di tali carenze raggruppandole in tre categorie principali:

a) grandi vuoti di conoscenza sul dolore ed i suoi meccanismi dovuti all’insufficienza della ricerca;
b) applicazione inadeguata o impropria delle conoscenze e delle terapie già acquisite;
c) problemi di comunicazione.

Per quanto riguarda le ragioni del vuoto di conoscenza, il livello d’interesse e di partecipazione in questo campo non era commisurato all’importanza clinica del problema; fino agli anni ’60 la ricerca sul dolore fu relativamente negletta dalla comunità scientifica, e solo pochi ricercatori di base e clinici dedicarono i loro sforzi a questo settore. Inoltre, di quei ricercatori che studiarono il dolore, la maggior parte lo fece nell’isolamento del laboratorio animale, e molti non si preoccuparono di aspetti clinici rilevanti. La preoccupazione predominante sulla ricerca anatomica e fisiologica del dolore portò a considerare di secondo piano tutti i fattori emotivi e psicologici un sottoprodotto della sensazione; questo scoraggiò gli psicologi sperimentali e clinici e gli studiosi del comportamento dal farsi coinvolgere nella ricerca sul dolore. Nel corso del XXI secolo la terapia del dolore cronico e acuto ha avuto comunque una importante evoluzione. Negli ultimi 20 anni abbiamo assistito ad una vera e propria esplosione nella ricerca neuroscientifica, che ci ha portato ad un aumento della conoscenza del sistema nervoso in generale, e dei meccanismi del dolore acuto e cronico. Sono stati creati laboratori interamente dedicati alla ricerca del dolore, che hanno usufruito sia di fondi provenienti dalle offerte di privati sia stanziati dai governi o donati da aziende private, e la sperimentazione clinica nella terapia del dolore ha stabilito che la psicologia del dolore è una componente essenziale sia nella ricerca che nella terapia. Qualche progresso è stato ottenuto anche in alcuni aspetti della diagnosi e terapia del dolore. Molti medici e professionisti della salute hanno accolto con interesse le nuove scoperte sul dolore e sul suo trattamento. Questo fatto è provato in parte dal numero di partecipanti a numerosi seminari postuniversitari, a simposi e convegni internazionali, nazionali e regionali, e a nove Congressi Mondiali sul Dolore sponsorizzati dalla IASP, oltre che dal grande numero di libri di testo sul dolore pubblicati negli anni ’90. Numerosi progressi si sono registrati anche nel campo della comunicazione e del trasferimento dell’informazione. Tra gli eventi più importanti nel campo della ricerca e terapia del dolore devono essere considerati la creazione dello IASP nel 1974 e l'inizio della pubblicazione della sua rivista Pain. Gli obiettivi dello IASP sono quelli di stimolare ed incoraggiare la ricerca sui meccanismi del dolore e sulle sindromi di dolore, e di aiutare a migliorare la gestione dei pazienti con dolore acuto e cronico tramite la collaborazione di scienziati, di medici, di psicologi e di altri professionisti della salute in varie discipline e con varie esperienze; di promuovere l’educazione e la formazione nel campo del dolore; di facilitare la divulgazione dell’informazione; di promuovere i World Congresses triennali; di incoraggiare la formazione di capitoli nazionali, di sviluppare una classificazione per le sindromi di dolore; e d’incoraggiare lo sviluppo di banche dati nazionali ed internazionali (Bonica, 1994).
Il passaggio fondamentale nella terapia del dolore e nel ruolo dello psicologo è costituito dalla pubblicazione della Gate Control Theory di Melzack e Wall ( 1965) che ha ammesso la psicologia nel novero delle discipline basilari per comprendere il complesso fenomeno del dolore. Questa sottolineava l’importanza dell’azione inibitoria delle sensazioni non dolorose nella percezione algica. Essi suggerirono come attività cognitive quali l’attenzione, la suggestione o l’ansia possano influenzare il dolore agendo come attivanti o inibitori, ovvero gli stati emotivi e le attività mentali possono modulare il dolore attraverso la loro capacità di agire selettivamente sui processi sensoriali o sui meccanismi motivazionali o su entrambi. C’è di più: il tratto delle colonne dorsali (fascicolo gracile e cuneato) e il sistema post-sinaptico delle colonne dorsali formano quello che Melzack e Wall (1965) hanno chiamato ‘central control trigger’, un sistema, cioè, di vie a rapidissima conduzione che va ad attivare i processi cognitivi corticali prima ancora che l’input sia trasmesso ai sistemi sensoriali e motivazionali. Questo implica che lo stimolo doloroso può essere localizzato, identificato, valutato e modificato (attraverso il tratto cortico-spinale laterale) a livello corticale, prima che l’input attivi i sistemi discriminativi e affettivi e lo stesso sistema inibitorio discendente. Tali sistemi a conduzione rapida ascendenti (tratto delle colonne dorsali e sistema post-sinaptico delle colonne dorsali) e discendenti (tratto cortico-spinale laterale) possono ben spiegare l’importanza che rivestono i processi cognitivo-valutativi nel determinare la qualità e l’intensità del dolore. (Ziparo, 2004). Dunque non è un caso che l’Associazione Internazionale dello Studio sul Dolore abbia chiesto ad un gruppo presieduto da uno psichiatra, Harold Merskey, di dare una definizione di dolore che fosse la più universale possibile: "Un esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tessutale in atto o potenziale o descritto in termini di tale danno". Poi fu aggiunta una nota “il dolore è sempre soggettivo. Ogni persona apprende il significato della parola nei primi anni di vita attraverso esperienze correlate ad una lesione .I biologi riconoscono che gli stimoli dolorosi possono causare danno tessutale. Di conseguenza, il dolore è una sensazione che noi associamo a danno tessutale, potenziale o in atto. Le esperienze che assomigliano al dolore, ma che non sono sgradevoli, non dovrebbero essere chiamate dolore. Esperienze sgradevoli abnormi (disestesie) possono essere dolore, ma non necessariamente, perché soggettivamente non hanno le consuete qualità sensoriali. Molti riferiscono dolore in assenza di danno tessutale o di qualunque causa fisiopatologica; di solito ciò avviene per motivi psicologici. Non vi è modo di distinguere la loro esperienza da quella dovuta effettivamente a danno tessutale se si accetta quanto soggettivamente viene riferito. Se queste persone considerano la loro esperienza come dolore, se la riferiscono come dolore causato da danno tessutale, deve essere accettata come dolore".

Nonostante gli sviluppi che ci sono stati in questi ultimi anni, bisogna sottolineare che sono ancora troppo esigui i contributi in letteratura relativi a questo ambito di interesse, soprattutto in Italia e in modo particolare per ciò che concerne la psicologia del dolore ed il trattamento psicoterapeutico di pazienti affetti da dolore acuto, cronico benigno o oncologico. Progressi più consistenti si stanno effettuando nell'ambito di trattamento del cancro, in quanto, almeno negli ospedali più grandi e importanti, viene presa in seria considerazione la salute psichica del paziente e della famiglia; il dolore cronico benigno però non dovrebbe essere sottovalutato, in quanto risulta essere estremamente invalidante oltre che a livello fisico anche sotto un profilo psicologico e sociale meritando dunque anche questo aspetto una maggiore attenzione da parte dell'equipe curante. Il dolore acuto, essendo anch'esso condizionato da numerosi fattori psicologici e potendo avere conseguenze nefaste sulla salute del paziente, richiede ugualmente un adeguato trattamento.

Bibliografia


- Bonica, J.J. (1994). Il dolore ( edizione A). Torino: Delfino.
- Ercolani, M., Pasquini, L. (2007). La percezione del dolore. Bologna: Il Mulino.
- Iapsar Org: The International Agency for Pain Study and Research, 2000-2005, Aspetti generali di psicologia del dolore. www.iapsar.org.
- Iapsar Org: The International Agency for Pain Study and Research, 2000-2005, Aspetti particolari del dolore acuto. www.iapsar.org.
- Tesi a cura di Cristina Di Fonzo (2008). Aspetti psicologici del dolore acuto e cronico. Università degli studi di Roma ‘La Sapienza’.
- Wall, D., Melzack, R. (a cura di) (1988). Il dolore. Roma: Verduci.
- Ziparo, R.M. (2004). Il Dolore. Lezioni di Fisiologia del Sistema Nervoso. (pp. 53-66). Roma: Casa Editrice Università La Sapienza.