La litoclasia ecoguidata della tendinite calcifica di spalla

Per tendinopatia calcifica ci si riferisce alla deposizione di calcio, prevalentemente sotto forma di cristalli di idrossiapatite, nei tendini della cuffia dei rotatori della spalla. Questa condizione può essere asintomatica e restare silente per anni o per cause fortuite eo per usura acutizzarsi determinando un quadro di “spalla dolorosa”, in base alla localizzazione dei depositi calcifici.

Ricordiamo a tale proposito che solo il 40% delle calcificazioni tendinee diventa sintomatico e come questa patologia rappresenta il 20% dei casi di “spalla dolorosa”.

Il tendine sopraspinato è la sede in assoluto più frequente di localizzazione (80% dei casi circa) Sebbene la patogenesi delle calcificazioni rimanga ancora in parte oscura, si possono distinguere depositi calcifici inserzionali di natura distrofica e localizzazioni più prossimali endotendinee di origine reattiva. Quest’ultime dal punto di vista eziopatogenetico sono poste in relazione, tra le diverse ipotesi, alla presenza di un’area di relativa ischemia meccanica che interessa il tendine a circa 1-1,5 cm dall’inserzione ( area critica ).

La storia naturale della tendinite calcifca contempla tre distinte fasi:

• una fase formativa, che può essere asintomatica o altrimenti determinare una sintomatologia algica subacuta in particolare notturna;
• una fase di riassorbimento, caratterizzata da un dolore acuto e penetrante che limita il movimento articolare e può essere talvolta accompagnato da febbre, causata dalla rottura della calcificazione nelle strutture circostanti con intensa reazione infiammatoria;
• una fase ricostituiva, che segue il riassorbimento della calcificazione e conduce alla “restituito ad integrum”.

La tecnica diagnostica di prima istanza, di fronte al sospetto clinico di tendinite calcifica, è rappresentata dall’esame radiografico , che permette di valutare sede, numero e dimensioni delle calcificazioni, la presenza di depositi calcifici endo-bursali e le eventuali irregolarità erosive della testa omerale, che spesso accompagnano questa patologia

All’ecografia le calcificazioni appaiono come lesioni focali iperecogene. Possono essere distinti tre tipi di calcificazioni, in relazione alla fase evolutiva. Le calcificazioni di tipo I, le più frequenti, appaiono come lesioni focali iperecogene con netto cono d’ombra posteriore e rappresentano depositi calcifici in fase formativa. Le lesioni di tipo II e III presentano cono d’ombra debole o assente e rappresentano calcificazioni in fase di riassorbimento, quando i depositi sono prevalentemente fluidi. Le lesioni di tipo II e III sono spesso associate ad iperemia localizzata, rilevabile al color- o power-Doppler

Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla, è possibile mediante approccio chirurgico classico, sotto guida artroscopica, o mediante metodiche incruente quali le onde d'urto.

Attualmente la litoclasia percutanea sotto guida ecografica si propone come alternativa a tali metodiche. Il trattamento percutaneo ecoguidato delle calcificazioni intratendinee si basa sul monitoraggio in tempo reale del tragitto di un ago (di calibro compreso tra 14G e 18G) nel contesto dei tessuti molli fino al raggiungimento della calcificazione allo scopo di intervenire con assoluta precisione e selettività a livello della lesione per facilitarne la destrutturazione, il cambiamento di stato e lo scioglimento.

La procedura, che richiede l’impiego di due operatori, prevede la preparazione di un campo sterile a livello del sito di introduzione dell’ago.

Il primo operatore si occupa del posizionamento della sonda ecografica al fine di ottenere piani di scansione corretti e garantire la perfetta perpendicolarità fra la direzione del fascio ultrasonoro e l’asse maggiore dell’ago spinale, prerequisito indispensabile alla visualizzazione dello stesso (accoppiamento ago-sonda).

Il secondo operatore si dedica all’introduzione dell’ago osservando in tempo reale sullo schermo dell’apparecchiatura ecografica il suo tragitto nei tessuti. Segue l’anestesia sottocutanea locale e l’inserimento dell’ago nei piani sottostanti fino al raggiungimento della borsa sub-acromion-deltoidea (SAD) che viene distesa con l’anestetico locale (anestesia bursale)

Il fallimento del trattamento è probabilmente correlabile con la fase (depositi completamente strutturati) ed il numero delle calcificazioni (depositi multipli di piccole dimensioni). In questi casi la terapia con onde d’urto rappresenta una valida alternativa alla litoclasia percutanea ecoguidata.

In conclusione, l’ecografia si configura come la metodica di scelta nella fase diagnostica, terapeutica e nel follow-up della tendinite calcifica di spalla; l’elevata risoluzione spaziale consente infatti di dimostrare le più fini alterazioni ecostrutturali del tessuto tendineo, la precisa localizzazione, il numero e le dimensioni dei depositi calcifici.

La litoclasia percutanea ecoguidata rappresenta un trattamento di provata efficacia che si pone al confine fra le tecniche chirurgiche artroscopiche ed i trattamenti incruenti come le onde d’urto.