VARICOCELE

DEFINIZIONE

Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue dall'arteria testicolare che è situata all'interno dell'addome; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.


EPIDEMIOLOGIA

Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.


PATOGENESI

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.
SINTOMI

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:
dolore
problemi di infertilità

Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

CONSEGUENZE

Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa situazione patologica è in relazione all'innalzamento della temperatura.


DIAGNOSI

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

TERAPIA

Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico.La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene eseguita da un Radiologo Interventista. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo o dall'Urologo.Qualora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e non sia causa di infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che il paziente indossi gli “slip” invece che i “boxer”!).
Chirurgia

Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche complicanze. Si esegue un'incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell'ombelico come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l'apertura della parete muscolare con anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele. Le legature retroperitoneali possono essere condotte anche in laparoscopia; in questo caso sull'addome vengono eseguite 3 incisioni di circa 2 cm attraverso le quali si fanno passare una telecamera e dei lunghi strumenti che vengono manovrati dall'esterno. La laparoscopia, non comporta un miglioramento dei risultati né una riduzione dell'invasività, essendo sempre necessaria l'anestesia generale. Esistono tuttavia potenziali complicanze di perforazione accidentale di organi addominali.

Legatura Inguinale: Tale metodica ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari, come la spermatica esterna, che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. All'interno del canale inguinale, però, le vene sono assai più numerose e quindi è più difficile separarle dall'arteria per questo motivo presentano una più alta percentuale di insuccesso.

Legatura Subinguinale: Viene descritta come il trattamento chirurgico a più bassa incidenza di recidive e complicanze se l'operazione viene condotta con l'ausilio del microscopio. L’impiego di quest’ultimo ne limita l'utilizzo e comporta tempi operatori più lunghi spesso necessitando di anestesia generale. Esiste anche la tecnica di derivazione microchirurgica in cui la vena spermatica viene collegata alla vena epigastrica permettendo di scaricare il sangue refluo dal testicolo in un altro territorio e impedendo, in tal modo, il reflusso dalla vena renale. Tale metodica, negli ultimi anni, ha perso molto credito per la complessità a l’assenza di vantaggi rispetto alle metodiche tradizionali.
Radiologia Interventistica


DESCRIZIONE

E’ la tecnica moderna di trattamento del varicocele. Tale terapia non richiede intervento chirurgico (non vengono eseguiti tagli con il bisturi!) ed è necessaria unicamente una lieve anestesia locale.

COME SI ESEGUE

Dopo una lieve anestesia locale in sede inguinale DX con un piccolo ago viene punta la vena femorale destra. Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di 1.35 mm (4 French) che utilizzando come ?strada? le vene del corpo giunge sino in corrispondenza della vena spermatica interna SN (se il varicocele è a SN) o DX (se il varicocele è a DX). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcool (Atossisclerol) e, se necessario, piccole particelle solide (spiraline) che producono una occlusione delle vene dilatate. La stessa tecnica può essere impiegata con successo anche nel trattamento del varicocele pelvico femminile

DEGENZA

Questo tipo di intervento si esegue in DaySurgery, vale a dire che circa un’ora dopo il trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a lungo in piedi per 4 giorni. Non rimane nessuna cicatrice, non è necessaria alcuna sutura, non si sente alcun dolore (solo una piccola puntura durante l’anestesia).

CONTROINDICAZIONI

Non esistono particolari controindicazioni al trattamento (una controindicazione relativa può essere la presenza di gravi allergie nel paziente che sono da valutare con il medico Radiologo Interventista).
La dose di radiazioni somministrata è molto bassa (inferiore a una comune radiografia della colonna vertebrale) in quanto si utilizzano macchine radiologiche Digitali

COMPLICANZE

GRAVI come l'atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella Nostra esperienza. Nel trattamento del varicocele pelvico è descritta la possibilità nel 1% dei casi di menopausa precoce se tale trattamento viene eseguito in donne di età superiore ai 45 anni
LIEVI sono possibili ma poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:


- Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all'anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.
- Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.
- Sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento ed è dovuta all'azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito come "colica".
- Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia sclerosante; si risolvono anch'essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.
- Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate.