Calcolosi Apparato urinario (rene, vescica e uretere)

Il calcolo è una massa solida formata dalla aggregazione di cristalli che possono essere presenti nelle urine. I cristalli, aggregandosi, crescono di dimensioni formando i calcoli che possono essere di grandezza molto variabile, da un granello di sabbia ad una pallina da golf.
Nel 70-80% dei casi i calcoli sono costituiti dal solo calcio ossalato o da calcio ossalato insieme al calcio fosfato.
Nel 10-15% dei casi i calcoli urinari sono costituiti da fosfato di ammonio e magnesio (struvite). Tali calcoli sono correlati ad infezioni delle vie urinarie.
Nel 10-15% dei casi sono costituiti da acido urico. Vi sono infine i calcoli di cistina (1% dei casi).
La calcolosi renale (o nefrolitiasi) è una delle patologie più comuni. Si stima che circa il 10% della popolazione abbia avuto nel corso della propria vita un episodio di calcolosi urinaria. Gli uomini sono colpiti più frequentemente rispetto alle donne. La prevalenza di nefrolitiasi aumenta notevolmente dopo i 40 anni e continua ad aumentare fino ai 70 anni.


Sintomi
La calcolosi renale (o nefrolitiasi) non causa abitualmente alcun disturbo fino a quando non intervengono complicanze.
Il dolore pertanto può mancare anche per calcoli molto voluminosi che ostruiscano in parte o completamente le vie urinarie.
Talvolta invece si ha dolore con sensazione di peso doloroso nella regione lombare che si può irradiare verso l’inguine. Il calcolo, danneggiando la mucosa urinaria può determinare microematuria (sangue che si evidenzia solamente all’esame delle urine).
Talvolta invece il dolore è particolarmente intenso e si manifesta la classica “colica renale”.
Abitualmente la colica renale è causata dal passaggio del calcolo dal rene all’uretere.
Il dolore, spesso violentissimo, inizia nella regione lombare corrispondente a quella del rene colpito, e si irradia in avanti verso i genitali. Può essere accompagnato da nausea e vomito. Può durare poche ore o può ripetersi anche per molti giorni se il calcolo continua a muoversi. E’ spesso accompagnato da macroematuria (sangue nelle urine che si evidenzia anche ad occhio nudo). Può essere infine presente pollachiuria (frequente emissione di piccole quantità di urine) e disuria (difficoltà nell’urinare). Questi sintomi si possono presentare quando un calcolo passa dall’uretere in vescica.

Complicanze

Le complicanze più rilevanti della nefrolitiasi sono la ostruzione urinaria con dilatazione delle vie urinarie a monte (idronefrosi) e le infezioni delle vie urinarie.
La idronefrosi può causare colica renale, a volte solo dolore sordo, a volte non essere accompagnata da alcun disturbo. In quest’ultimo caso il paziente non se ne rende conto e ne possono derivare seri danni al rene fino alla perdita irreversibile dello stesso, ostruito dai calcoli, in caso di mancato intervento.
Le infezioni delle vie urinarie sono tanto più frequenti quanto più voluminoso è il calcolo. Sono difficili da eradicare in quanto i germi si nascondono all’interno del calcolo, dove più difficilmente possono essere raggiunti e distrutti dagli antibiotici.
Diagnosi
Diagnosi - Dr.Campo Urologo Andrologo
L'ecografia consente di rilevare la maggior parte dei calcoli, per la presenza del caratteristico cono d'ombra posteriore.
Utile è altresì la radiografia diretta dell'addome che consente di distinguere i calcoli radio-opachi.





Vi è poi la urografia, spesso necessaria per un accurato iter diagnostico. Essa però richiede l'iniezione di un mezzo di contrasto in vena che, sia pur raramente, può essere allergizzante.
La URO-TAC è l'indagine di elezione perché è precisa e non richiede l’iniezione di mezzo di contrasto per diagnosticare la calcolosi.
Prevenzione e Terapia
Prevenzione della Nefrolitiasi

Con una attenta prevenzione e gestione medica della calcolosi, meno del 10% delle persone che hanno sofferto di Nefrolitiasi, formeranno nuovi calcoli.
1) Bere molta acqua. I calcoli si formano molto più difficilmente in urine diluite. E’ una misura di carattere generale valida per tutti i produttori di calcoli.
2) Modifiche dietetiche. In base al tipo di alterazioni urinarie riscontrate, si mettono in atto specifiche modifiche dietetiche. Se per esempio si riscontra una eccessiva eliminazione urinaria di ossalati , si apportano modifiche dietetiche in modo da limitare la introduzione con gli alimenti di eccessive quantità di ossalati
3) Utilizzo di farmaci. Si possono utilizzare specifici farmaci che riducono la eliminazione urinaria di calcio, o di acido urico, o di cistina o di altri elementi che possono essere responsabili di calcolosi.2

Terapia medica della calcolosi

I calcoli inferiori ai 5 mm di diametro di solito transitano spontaneamente e vengono eliminati con le urine. Quelli tra i 5 ed i 7 mm transitano spontaneamente nel 50% dei casi, quelli tra i 7ed i 10 mm in circa il 20% dei casi. I calcoli più grandi di 10 mm raramente passano spontaneamente e richiedono l'intervento medico.
Vi sono molteplici modalità di intervento.
Il primo approccio è senza dubbio la terapia medica: essa permette, nel caso dei calcoli di acido urico (10-15% del totale), di scioglierli completamente evitando qualsiasi manovra di carattere urologico.
Negli altri casi, con un adeguato approccio di carattere dietetico e/o farmacologico si riesce spesso ad evitare che il calcolo si ingrandisca.
Inoltre, non raramente è possibile ottenere la sua riduzione di volume consentendo l'eliminazione naturale attraverso le vie urinarie.
La terapia medica può facilitare, altresì, l'espulsione spontanea dei calcoli ureterali che sono quelli potenzialmente più pericolosi. Infatti, l’utilizzo di specifici farmaci rilassanti la muscolatura ureterale, quali calcio antagonisti ed alfabloccanti, premette una più alta probabilità di eliminare i calcoli ureterali.

Terapia medica della colica renale

La terapia della colica renale prevede l’utilizzo di antinfiammatori non steroidei (FANS) per via intramuscolare. Nel caso in cui il dolore sia molto violento è necessaria la terapia per via endovenosa.
Il cosiddetto “carico di acqua” (bere moltissima acqua in poco tempo) per favorire la espulsione del calcolo non è più consigliabile. E’ stato infatti dimostrato che potrebbe causare sofferenza al rene nel caso che il calcolo sia ostruente. Il “carico di acqua” potrebbe pertanto avere un effetto dannoso piuttosto che positivo.

ESWL

Basandosi esclusivamente sulle dimensioni del calcolo, l'ESWL è indicata come metodica di prima scelta nelle calcolosi renali di diametro inferiore a 2 cm.
La probabilità di successo è superiore all'84% per calcoli inferiori ad 1 cm e del 77% per calcoli tra 1 e 2 cm: maggiore è la dimensione del calcolo e minore è la probabilità di eliminazione dei frammenti con necessità di più trattamenti di ESWL o di altre manovre terapeutiche.
Basandosi esclusivamente sulla sede del calcolo, la ESWL è indicata per i calcoli situati nella pelvi renale (percentuale di successo dell'80%), per i calcoli dei calici superiori (percentuale di successo del 75%) mentre è meno indicata per i calcoli dei calici inferiori (percentuale di successo di circa il 50%).
Basandosi sulla composizione del calcolo, la ESWL è maggiormente indicata per i calcoli di calcio-ossalato e struvite (successo nell'80% dei casi) rispetto a cistina e brushite (successo in circa il 50% dei casi). Questi ultimi sono molto più duri e resistenti al trattamento.
I calcoli di acido urico possono essere invece sciolti mediante farmaci specifici e non dovrebbero essere sottoposti a ESWL.
La ESWL è anche comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi ureterale. Secondo le Linee Guida, il calcolo ureterale deve però avere dimensioni non superiori a 10 mm ed essere radio-opaco. Infatti, i calcoli ureterali si frantumano meno facilmente dei calcoli renali, per cui richiedono onde d’urto con maggiore energia e più sedute.
Tuttavia con il miglioramento delle conoscenze e della tecnologia, la ESWL nella calcolosi ureterale si è imposta come metodica efficace e con sempre minori effetti collaterali.
Ha attualmente una percentuale di successo tra il 40 ed il 100%

Trattamenti endourologici

Le tecniche endourologiche nel trattamento della calcolosi urinaria sono quelle metodiche che consentono di giungere al rene ed all'uretere e di effettuare interventi terapeutici mediante strumenti (nefroscopio o ureteroscopio) introdotti o dalla schiena (nefroscopio) o per via endoscopica attraverso il meato urinario (ureteroscopio). Presentano indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: consentono una più rapida guarigione delle ferite, meno giorni di degenza in Ospedale, consistente riduzione delle spese mediche.
-Ureteroscopia
-PCNL (nefrolitotripsia percutanea)


Chirurgia Tradizionale

Attualmente, il ruolo della chirurgia tradizionale (chirurgia a cielo aperto) nella calcolosi urinaria è marginale. Infatti, la possibilità di effettuare la litotripsia extracorporea o, quando non è possibile, la possibilità di ricorrere alle tecniche endourologiche, consente fortunatamente di evitare molto spesso la chirurgia "a cielo aperto".
Attualmente non più del 5% dei calcoli urinari è trattato mediante chirurgia tradizionale.
Intervento chirurgico a cielo aperto: Dopo la anestesia generale il chirurgo pratica una incisione nella cute ed apre il bacinetto renale o l’uretere in modo che il calcolo possa essere rimosso manualmente. Il successo nella calcolosi a stampo è di circa il 90-95%.
Poiché la chirurgia a cielo aperto è una operazione maggiore, per la guarigione dall'intervento sono necessarie da 4 a 6 settimane.
Il più serio fattore che depone contro questo tipo di chirurgia è il fatto che la chirurgia a cielo aperto della calcolosi urinaria può essere effettuata una sola volta, o al massimo due volte senza che permangano significativi danni renali.
E' stato stimato che ogni volta che il chirurgo interviene effettuando una incisione sul rene vi è una perdita di circa il 20% della sua funzione.
Inoltre vi possono essere danni renali da altre cause: infatti durante l'intervento l'arteria renale è clampata (chiusa) per alcuni minuti per impedire un'eccessiva emorragia quando il rene è inciso; il rene è pertanto esposto ad ischemia che, se prolungata, può essere altra causa di danno renale.
Pur nel più sempre limitato spazio per la chirurgia tradizionale, si possono dare alcune indicazioni per il suo utilizzo:
1. fallimento di altri trattamenti
2. anomalie anatomiche
3. obesità
4. chirurgia aperta concomitante
5. calcolosi a stampo complessa non risolta dalle altre modalità di intervento.