Prostatiti ed epididimiti

Introduzione

La prostata è una piccola ghiandola situata sotto la vescica e anteriormente alla parete anteriore dell’intestino retto (questa la ragione per cui è palpabile con l’esplorazione digitale o con l’ecografia a sonda transrettale); in essa passa la prima porzione dell’uretra (uretra prostatica) che nella sua parte iniziale costituisce il collo o imbuto vescicale; presenta due lobi laterali simmetrici; attraverso essa transitano le parti terminali dei dotti deferenti che terminano al canale uretrale prostatico con i dotti ejaculatori in cui terminano anche I brevi condotti delle vescicole seminali.
La prostata svolge diverse funzioni la cui conoscenza è stata per molti decenni trascurata e che solo da pochi anni è divenuta intenso oggetto di studio. Le funzioni fondamentali sono sostanzialmente tre: la attività di difesa dei testicoli e della via urinaria superiore, la produzione del liquido spermatico in collaborazione con le vescicole seminali, la degradazione ed eliminazione degli spermatozoi invecchiati ovvero che abbiano più di 30 ore dalla loro produzione testicolare. Molti degli aspetti di queste funzioni e delle modalità di svolgimento non sono ancora ben note e la discussione è aperta così come molte delle procedure di ricerca: due degli aspetti più interessanti ed importanti sembrano essere l’attività quale organo linfoepiteliale capace pertanto di definire il tipo e l’intensità di reazione immunitaria, l’attività di regolazione della produzione degli spermatozoi da parte dei testicoli.
Durante l’attività sessuale e nelle condizioni di eccitazione sessuale l’attività secretoria della prostata aumenta considerevolmente e perfeziona la produzione qualitativa e volumetrica del liquido spermatico rimescolandolo con il secreto proveniente dalle vescicole seminali e con gli spermatozoi provenieneti dai dotti ejaculatori nell’ambito del tratto di uretra prostatica, dando così luogo allo sperma e preparandone l’espulsione rapida con l’ejaculazione; l’espulsione rapida avviene per contrazione rapida dei muscoli lisci della struttura prostatica e poi è coadiuvata dalle contrazioni della muscolatura perineale.
Tutto quanto detto rende ragione della disomogenea sintomatologia e del variegato quadro disfunzionale che le infiammazioni prostatiche danno, rendendo talvolta non semplice la corretta valutazione ed assegnazione dei sintomi e dei segnali alla prostatite.
Le forme, i sintomi e le cause della prostatite

La prostatite interessa almeno un terzo della popolazione maschile ogni anno, ma forse anche una percentuale maggiore, solo che la carente abitudine alle valutazioni periodiche o il rinvio delle adeguate valutazioni solo a condizioni di disfunzioni fastidiose o invalidanti l’amplesso (ejaculazione precoce o deficit erettivo) o di disfertilità induce la sua valutazione e la sua terapia con molto ritardo o solo in caso di condizioni infiammatorie acute.

Le forme ed i sintomi della prostatite
La classificazione delle prostatiti sta subendo grandi modificazioni che saranno oggetto di discussione per ancora alcuni anni, ma sostanzialmente possiamo dire che, in base al grado di infiammazione ed alla sintomatologia e segnali disfunzionali rilevabili, le forme principali sono:

* I Tipo: prostatite acuta batterica - ha tutti gli aspetti dell'infiammazione acuta, con microrganismi patogeni in forte capacità di colonizzazione della ghiandola; il dolore perineale e addominale inferiore è consistente o insopportabile, il senso di peso e di occupazione dello spazio pelvico è consistente, la febbre è medio-alta, talvolta senza differenziale tra temperatura rettale ed ascellare; nonostante il quadro acuto la sintomatologia si può presentare con diversi quadri di consistenza ed essere associata a brusca perdita della capacità erettiva ed ejaculatoria sia per la congestione locale che presumibilmente quale reazione di difesa; lo stato infiammatorio si può estendere ad uno o ad entrambi i testicoli dando luogo a vari gradi di orchiepididimite o estendersi alla via urinaria superiore; come per tutte le infiammazioni con infezioni di grado elevato è sempre possibile l'estensione setticemica; il grado di disfertilità è variabile e può comparire l'emissione di sangue fresco o degradato nello sperma (ematospermia recente o coagulativa) anche di grado elevato; spesso è presente iperensibilità al glande di grado molto variabile, ma generalmente consistente.
* II Tipo: prostatite cronica batterica - ha tutti gli aspetti dell'infiammazione di medio o basso grado prolungata nel tempo, con microrgansimi patogeni in capacità di colonizzazzione della ghiandola variabile, dalla bassissima alla molto consistente, senza febbre e con il normale differenziale di temperatura rettale ed ascellare; il grado di deficit erettivo e di ejaculazione precoce è molto variabile e spesso soggettivo, anche se spesso l'associazione con l'ejaculazione anche molto precoce è frequente; il dolore è più spesso un senso di fastidio e di occupazione di spazio pelvico ed è spesso esteso ad uno o ad entrambi i testicoli, dando luogo a epididimiti con formazione di cisti della testa dell'epididimo, e all'area perineale; la congestione pelvica indotta dallo stato infiammatorio è responsabile della comparsa di varicocele e/o idrocele mono o bilaterale in grado diverso o di aggravamento di un varicocele e/o idrocele preesistente; il grado di disfertilità è variabile e può comparire l'emissione di sangue fresco o degradato nello sperma (ematospermia recente o coagulativa) generalmente di grado medio-levie o microscopico, ma talvolta anche di grado elevato; spesso è presente iperensibilità al glande di grado molto variabile .
* III Tipo: la CPPS (chronic pelvic-prostatic syndrome) - si presenta in due forme con il medesimo quadro sintomatologico connesso spesso a disfunzioni intestinali e squilibri nutrizionali, nonché a squilibri dinamici scheletrico-muscolari lombari; non sono mai rilevabili microrganismi patogeni in capacità di colonizzazione della ghiandola o al massimo sono presenti in bassissimo livello; il più delle volte è associata a sindrome emorroidaria di varia consistenza, a idrovaricocele di vario grado di prima produzione o di aggravamento di un quadro precedente, ad ejaculazione precoce anche molto consistente; il dolore può essere sfumato ed accompagnato da senso di peso pelvico o dolore muscolare lobare e pelvico associati o meno a senso di fastidio o dolore ai testicoli; spesso è presente iperensibilità al glande di grado molto variabile. Le due forme sono differenziate solo a livello dell'esame del secreto prostatico (EPS) o dello sperma come:
o
III A: la CPPS infiammatoria , caratterizzata dalla presenza di cellule infiammatorie (globuli bianchi) in generale in quantità variabile, ma prevalentemente consistente; poiché si ritiene che un basso livello di globuli bianchi sia comunque presente nel secreto prostatico o nello sperma per questioni funzionali, la loro concentrazione minima in questa forma è di 1000/µl anche se per alcuni autori il livello minimo potrebbe essere considerato di 500/µl
o
III B: la CPPS disfunzionale o non infiammatoria , caratterizzata dall'assenza di cellule infiammatorie (globuli bianchi) o, relativamente a quanto detto per la III A, con una concentrazione massima compresa tra 500/µl e 1000/µl.

Le cause sono multiple e talvolta il quadro clinico e degli esami strumentali è sfumato nei diversi aspetti disfunzionali per la cui sola sovrapposizione la sindrome acquista significato clinico specifico Un sempre maggior numero di lavori di riscerca sta dimostrando il ruolo fondamentale dello stress ossidativo nella genesi della CPPS in entrambe le forme e sta facendo ritenere che esse siano il presupposto per lo sviluppo delle altre forme e delle patologie prostatiche successive (adenoma e carcinoma prostatico), nonché dei quadri di disfertiltà.

* IV Tipo: prostatite asintomatica/iposintomatica iposintomatica - caratterizzata dall'assenza di sintomatologia clinica significativa o al massimo da quadri sfuggevoli alternati e pertanto trascurati, quale un saltuario deficit erettile, una lieve o moderata disfertilità che non implica insuccesso nell'ottenimento della gravidanza o al massimo qualche difficoltà, una lieve o moderata ipersensibilità al glande spesso attribuita a fatori locali del prepuzio e del glande stesso, lievi fastidi allo scroto e ai testicoli interpretati come riflessi dall'area muscolo-scheletrica lombare; la si evidenzia solo attraverso l'esecuzione accurata di alcuni esami (ecografia prostatica e testicolare, spermiogramma) in cui non devono essere sottovalutati gli aspetti di modificazione rispetto al quadro normale. La definizione certa della sua presenza la si può ottenere solo con l'esame istologico della prostata attraverso biopsia, il che fa trascurare o sottovalutare enormemente questo tipo di prostatite non essendo tale esame proponibile come routine diagnostica.

Le cause della prostatite
Le diverse forme citate hanno cause comuni in cui solo la sovrapposizione, le diverse intensità ed i tempi di persistenza danno luogo alle tre diverse forme, le quali pertanto possono passare una all’altra in continuo, soprattutto quando trascurate o non valutate o non trattate adeguatamente e risolte.
Le cause principali sono:

* i microrganismi con un ruolo che sembra sempre meno essere il protagonista dello stato infiammatorio, rivelandosi essi dei colonizzatori opportunisti che crescono qualora ci siano le condizioni adeguate per il loro sviluppo
* le disfunzioni intestinali , soprattutto quelle del sigma-retto con evacuazione irregolare possono essere elemento favorente lo sviluppo di una congestione pelvica ched poi induce prostatite o essere alla base del trasferimento interno per via linfatica dei microrganismi
* l'alimentazione irregolare e non equilibrata nei suoi componenti, l'assunzione eccessiva e continua di superalcoolici o di alcoolici a dosi consistenti rappresenta un elemento importante di intossicazione che favorisce la risposta infiammatoria prostatica o che ne riduce le capacità reattive e riparative per carenza di alcuni nutrienti
* il fumo che agisce sia a livello tossico diretto, sia per alterazaione dei flussi vascolari che per inibizione delle capacità di riparazione e di difesa
* la sedentarietà che riduce la movimentazione dei fluidi corporei, in particolare in una regione come quella pelvica già caratterizzata da minori movimentazione fisiologica
* l'astinenza ejaculatoria per periodi medio-lunghi in quanto riduce il lavoro secretorio prostatico e l'eliminazione per espulsione degli spermatozoi invecchiati o degerati facendo così incrementare il lavoro depurativo-degradativo verso gli spermatozoi ed aumentando il rischio di produzione di residui tossici e iperossidanti ad attività infiammatoria; diversi studi hanno dimostrato che tale causa agisce con frequenza tanto maggiore quanto maggiore è l'intervallo ejaculatorio, definendo l'intervallo massimo concorrente alla prevenzione in 4-5 giorni
* lo stress e le tensioni emozionali in quanto favorenti la riduzione delle capacità difensive e riparative generali dell'organismo e locali pelvico-prostatiche
* le azioni terapeutiche chirurgichetipo il cateterismo uretrale o tipo correzioni locali insufficienti di fimosi e parafimosi
* le patologie uretrali e prepuziali tipo le stenosi (restringimenti) dell'uretra e/o del meato uretrale esterno postinfiammatori, le disfunzioni dell'uretra prostatica (collo vescicale) con retrodiffusione intraprostatica dell'urina, la fimosi e la parafimosi con le patologie infettivo-infiammatorie connesse (balanopostiti)
*

lo stop contropressorio all'ejaculazione come metodo anticoncezionale o come metodo di blocco per il controllo dell'ejaculazione precoce o come metodo usato dagli adolescenti per non sporcare; induce forzatura con microlesioni delle strutture prosattiche che alla lunga attivano reazioni infiammatorie
* le disfunzioni immunitarie sono attualmente oggetto di studio come ulteriore possibile causa, nel senso che anche la prostata potrebbe essere interessata da eventi di alterata regolazione delle risposte di difesa
* lesioni neurali lombosacrali possono favorire le alterazioni a risposta infiammatoria della prostata presumibilmente per la riduzione degli stimoli trofici che tale innervazione porta all'organo e che sevono a garantire la sua normale funzione e struttura.

La diagnosi della prostatite

La accurata valutazione clinica, dei dati storici e comportamentali, terapeutici precedenti ed in corso danno indicazioni relative alle possibili cause che poi devono essere indagate con gli specifici esami in relazione a quanto emerso come maggiore probabilità prima e per passi successivi per le ragioni meno probabili. La accurata sintesi dei dati raccolti consentirà di definire il quadro complessivo, senza sottovalutazioni, da sottoporre a terapia.
Gli esami per la definizione del quadro della prostatite sono:

* la valutazione digitale transrettale (DRE – digital rectal exam) – questa valutazione è di fondamentale importanza per la valutazione clinica e consente di valutare le dimensioni complessive della prostata, seppure approssimativamente, i rapporti con le componenti vicine dello spazio pelvico, il dolore o il fastidio alla pressione e riferito all’uretra e al glande, l’intensità dello stimolo minzionale, la consistenza della ghiandola nelle sue parti differenziando le diverse zone, i caratteri della sua superficie; l’esame viene eseguito dall’andrologo, previa lubrificazione anale con gel d’acqua, inserendo un dito guantato.
* la coltura del secreto prostatico – il secreto prostatico è ottenuto al termine della valutazione digitale prostatica transrettale, massaggiando e spremendo le diverse parti della ghiandola finché il secreto non esca spontaneamente dal meato uretrale; il massaggio deve essere accurato e pertanto richiede l’esecuzione da parte dell’andrologo, il pene ed il glande devono essere accuratamente difinfettati per evitare inquinamenti; il secreto esce meglio se il paziente mantiene rilassata la muscolatura addominale e pelvica; talvolta può esserne favorita l’uscita premendo delicatamente l’uretra dalla sua base al vertice; il secreto viene raccolto su un tampone che viene posto in una provetta con terreno di trasporto e poi inviato al laboratorio; la coltura viene eseguita su tre piastre su cui viene seminato sia il secreto intero, sia il secreto diluito in 10 ml di soluzione fisiologica e poi pescato in ragione di 20 µl e distribuito uniformemente sulla piastra cosicché si possa definire la densità di carica batterica e la presenza di ceppi batterici o fungini non dominanti; per le colture positive, identificato il microrganismo si procede a verificare la sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).
* lo spermiogramma – l’esame consente di definire i caratteri qualitativi del secreto prostatico attraverso le modificazioni delle percentuali di integrità e mobilità progressiva o rettilinea degli spermatozoi fornendo utili informazioni sullo stato funzionale della prostata e delle vescicole seminali; al microscopio ottico va poi determinata la concentrazione dei leucociti (cellule infiammatorie che devono essere assenti ma per le quali è ancora ritenuta nei limiti una presenza massima di 1000 mila/ml) ed eventualmente di microrganismi;
* l’analisi biochimica dello sperma – il medesimo sperma raccolto per l’esame precedente è utilizzato per l’analisi biochimica; i parametri biochimici sono ancora oggetto di standardizzazione (LDH, piruvato e lattato, a-glucosidasi) o revisione (fruttosio e zinco), ma i dati più recenti che consentono di definire la funzione prostatica (la principale nella produzione della parte fluida dello sperma e nel garantire spermatozoi integri) sono il dosaggio del PSA (v.n.> 1500 µg/ml) espressione della capacità secretiva prostatica, la creatinina e l’acido urico (v.n. 1 ml) pur essendo influenzato fortemente dal tempo e dalla qualità di eccitazione, dà utili indicazioni relative alla capacità secretiva complessiva della prostata e allo stato di idratazione generale; i caratteri fisici dello sperma (aspetto, colore, fluidità, viscosità) sono valuti come indicatori complessivi della qualità dello sperma, ma non danno dati specifici di certa interpretazione.
* l’ecografia scroto-testicolare con fase doppler – l’esame deve verificare la morfologia e la struttura del contenuto scrotale in particolare dell’epididimo e del dotto deferente che possono presentare alterazioni da congestione retrodiffusa (formazioni cistiche), del funicolo spermatico soprattutto in relazione alla struttura del plesso venoso pampiniforme, dello spazio peritesticolare che dovrà essere di dimensioni minime (circa 1-2 mm); la fase doppler dovrà valutare il flusso fluido dello spazio peritesticolare ed il flusso venoso, ai fini della definizione di un idrocele e/o di un varicocele che sono espressione della congestione pelvica indotta dalla prostatite, soprattutto quando compaiono in età adolescenziale (a fasi di sviluppo genitale concluse) ed adulta.
* l’ecografia prostatica transaddominale e transrettale con fase doppler– i due tempi dell’esame devono valutare la morfologia, le dimensioni e la struttura della prostata e delle vescicole seminali, dell’uretra prostatica; la fase doppler consente di valutare gli stati di congestione prostatica, uretrale prostatica e periprostatica.
* il dosaggio ematico di PSA, Fosfatasi Acida Prostatica, IgG/A/M – questi dosaggi, insieme ad altri che le condizioni cliniche possono suggerire, concorrono ad inquadrare i caratteri dello stato infiammatorio, delle condizioni della risposta immunitaria, delle ripercussioni sullo stato geenrale dell’organismo.

Il trattamento della prostatite
Il trattamento terapeutico può essere articolato in diverse soluzioni e deve sempre prevedere le eventuali terapie per le patologie connesse o sottostanti di tipo strutturale o metabolico o disendocrino: queste andranno risolte o riequilibrate prima o contemporaneamente al trattamento specifico della prostatite e/o della congestione pelvico-prostatica.
La forma acuta richiede un trattamento d’urgenza e ad alta intensità per il rischio connesso di sviluppo di una pelviperitonite o di una setticemia; quindi la terapia dovrà dare adeguata copertura antibiotica, anche a dosi consistenti, e antinfiammatori generali non cortisonici salvo le specifiche ed obbligatorie indicazioni; il monitoraggio costante della situazione è necessario per evitare le complicanze; il trattamento intensivo deve garantire una buona nutrizione ed una buona minzione per cui l’apporto nutrizionale dovrà essere adeguato, ma soprattutto elevata l’idratazione che otterrà l’elevata diuresi a scopo detossicante e di lavaggio meccanico dell’area cisto-prostato-uretrale. Ove le condizioni lo consentano può trovare utilità l’inserimento in terapia dei prodotti antiossidanti, anti radicalici ed antiurici indicati nella sezione successiva.
Risolta la fase acuta si dovrà porvvedere alla terapia ricostitutiva che è da applicare invece alle altre due forme.

La forma ordinaria e la cpps dovranno avere un percorso terapeutico di medio termine (anche se talvolta sarà prolungato, dalla lunga storia antecedente, sino ad un biennio) integrato e ricostitutivo caratterizzato da:

· terapia immunotissulare (SAT) – l’immunoterapia è basata sulla somministrazione (per supposte o talvolta per microiniezioni intradermiche della componente Fab di anticorpi antitissulari specifici (ottenuti da cavalli opportunamente allevati, sensibilizzati con estratti da organi suini, i più simili per composizione a quelli umani) che agiscono sui tessuti bersaglio riequilibrando la funzione alterata; lo schema di somministrazione dipende dalle cause che inducono la prostatite così da agire sulle diverse componenti siano esse neuroendocrine, vascolari, prostatiche locali; il trattamento richiede generalmente almeno 3-6 mesi e le scelte devono essere eseguite da un andrologo esperto di tale terapia.

· terapia antiossidante ed antiradicali liber i– particolarmente utile si sta rivelando, sia dal punto di vista della riduzione del dolore, che dal punto di vista del favorire la ricostituzione, l’impiego di molecole che catturino e neutralizzino l’ossigeno radicalico e anione iperossido (O˙e O2ˉ) che sono potentio reattivi infiammatori purtroppo rilasciati talvolta in eccesso dai normali processi immunitari e ogni altro radicale libero prodotto dai processi infiammatori stessi.

· terapia antiurica – altrettanto utile si sta dimostrando l’impiego di molecole che tengano in soluzione l’acido urico normalmente presente nelle urine, ma che la retrodiffusione intraprostatica tende a far depositare in forma di sali di calcio, favorendo la formazioni di calcificazioni intraprostatiche.

· terapia antibiotica – l’impiego degli antibiotici andrà calibrato sulla base degli esiti della coltura del secreto prostatico e della relativa sensibilità batterica ad essi: sta tuttavia andando in discussione la necessità dell’impiego di antibiotico sempre e comunque in presenza di cariche batteriche di basso o moderato livello.

· terapia naturopatica – la buona funzione prostatica è anche strettamente dipendente dalle scelte nutrizionali e dallo stile di vita; scelte nutrizionali errate, quali cibi troppo elaborati o trattati, alimentazione troppo rapida e poco digeribile, carente di frutta e verdura sono spesso alla base della prostatite e della cpps; uno stile di vita caratterizzato dall’uso eccessivo o continuo di alcoolici, dal fumo e dall’uso di droghe di ogni tipo (soprattutto quelle cosidette ricreative), dallo stress e dal sovraffaticamento o dall’eccesso di competizione è spesso alla base della prostatite e della cpps. Entrambi possono essere coesistenti amplificando i modesti effetti di parziali condizioni negative. La correzione di questi due aspetti costituisce la terapia naturopatica e il riequilibrio nutrizionale associato alla modifica dello stile di vita spesso è determinante per la ricostituzione della normale funzione prostatica e della ripresa della fertilità. Tutte le altre condizioni patologiche presenti si avvantaggeranno notevolmente nella loro terapia da tale riequilibrio.

· Il riequilibrio nutrizionale comprende:

o mangiare cibi freschi e completi, non trattati, di buona digeribilità e senza eccessi, tra cui frutta (in particolare frutta rossa quali i frutti di bosco o ricca in vitamina C) e verdura, prodotti da grano integrale, pesce e carne, olio di oliva extravergine evitare fritti e cibi troppo elaborati o trattati ed eliminare i cibi che inducono allergie o intolleranze quando queste hanno base non curabile

o bere molta acqua (in media 2-3 litri al giorno) così da mantenere alta la diuresi e quasi trasparente l’urina (azione depurativa ed idratante)

o l’uso degli integratori nutrizionali può essere utile quando l’apporto con l’alimentazione per ragioni diverse possa essere insufficiente o carente; il dosaggio deve essere attentamente definito dall’andrologo o da un medico nutrizionista.

· L’uso dei fitoterapicipuò essere utile, ove ben selezionati ed adeguatamente preparati, per integrare la terapia principale o per il trattamento di consolidamento o richiamo quando sia necessario e non sia indispensabile la terapia principale. E’ importate che i fitoterapici siano di elevata qualità e di adeguata preparazione. La scelta e la composizione, il dosaggio devono essere definiti dall’andrologo o da un medico fitoterapeuta. Tra i fitoterapici principali per la prostatite sono impiegabili il ginseng asiatico, la damiana, la catuaba, il ginko biloba, la muira puama, il guaranà, la maca, il pygeum africanum.

· L’attività fisica generale mantiene efficiente il sistema cardiovascolare e scheletrico-muscolare, concorre al rilassamento ed al sonno equilibrato, mantiene equilibrato il peso corporeo ed efficiente la distribuzione energetica corporea.

· Gli esercizi di ritonificazione pelvicamigliorano i flussi ematolinfatici dell’area pelvica ed il tono ed il controllo della muscolatura perineale.

· L’omeopatia con l’impiego di specifici preparati definiti per tipo e dosi di somministrazione da un medico o andrologo omeopata può essere utile nel trattamento della prostatite e della cpps, pur spesso richiedendo tempi molto lunghi.

Le terapie farmacologiche non ricostitutive sono di tipo puramente sintomatologico e tendono pertanto alla riduzione dei sintomi e dei processi infiammatori di vario livello; comprendono:

· la terapia alfalitica – tale trattamento parte dal presupposto che la prostatite e la congestione prostatica siano connesse e derivanti (non generatrici) dalla difficoltà di transito dell’urina e dello sperma attraverso l’uretra ed in particolare l’uretra prostatica (collo vescicale) per questioni di ipertono della relativa muscolatura liscia; in realtà la dimostrazione di tale fatto non è mai stata inequivocabile ed il trattamento non ha mai dato risultati positivi se non temporaneamente dal punto di vista della difficoltà e del dolore minzionale ed ejaculatorio, ma con la conseguenza di ridurre anche la potenza del getto urinario e soprattutto ejaculatorio; presumibilmente l’insuccesso di tale terapia o la scarsa o temporanea efficacia è prorpio legata al fatto che le difficoltà sono solo reattive allo stato infiammatorio e relativa congestione uretrale e che la caduta del tiono indotta non fa altro che rendere persistenti.

· terapia antinfiammatoria – l’impiego dei farmaci antinfiammatori, cortisonici o di altro tipo, non ha mai dato risultati utili nello specifico e ha dato modo di manifestare tutti gli effetti collaterali di questi farmaci a causa del lungo tempo di somministrazione; talvolta riescono ad atenuare i fastidi ed i dolori locali o lombari, ma senza costanza di risultato; spesso indeboliscono la capacità rettiva locale mantenendo in fatto lo stato infiammatorio e riducendo la capacità ricostruttiva.

· la terapia antiandrogenica – questa estende alla prostatite ed alla cpps in assenza di adenoma prostatico, i prodotti ad azione antiandrogenica ed in particolare i bloccanti della conversione del testosterone a DHT; tale terapia, di qualche utilità nell’adenoma e nel carcinoma prostatico, ovvero nelle forme infiammatorie ad essi connesse, non ha alcuna ragione nelle prostatiti dell’uomo giovane e comunque in assenza di quelle due patologie tumorali; peraltro gli effetti collaterali indotti sulla fertilità e sulla capacità erettiva sono tanto più importanti quanto più lungo diviene il epriodo di trattamento e quanto più giovane è il paziente.

· la terapia infiltrativa – caratterizzata dall’iniezione intraprostatica ed eventualmente periprostatica, con ago ecoguidato per via transperineale in anestesia locale, di dosi specifiche di antibiotici ed antinfiammatori con lo scopo di farli agire in modo mirato nell’ambito prostatico; il protocollo usuale richiede almeno tre interventi a distanza di 10-15 giorni tra loro; gli esiti sulla sintomatologia possono essere favorevoli, ma non si sono rivelati stabili per l’assenza presumibilmente di attività ricostitutiva; talvolta (o spesso secondo le casistiche) vengono indotti danni sia di tipo meccanico (la pressione di infiltrazione) che di tipo farmacologico (la diretta tossicità locale del cocktail dei farmaci impiegati) che riaccentuano il processo infiammatorio e possono dare danni non solo alla fertilità ma anche alla capacità erettiva.

La terapia chirurgica della prostatite – in situazioni specifiche sono state impiegate metodologie chirurgiche di trattamento tese a rimuovere o distruggere parte del tessuto prostatico, ma le conseguenze sulla ejaculazione e sulla fertilità (nel migliore dei casi l’ejaculazione retrograda) e sulla capacità erettiva sono risultate drammatiche e anche invalidanti per l’attività sessuale e quindi di relazione. Ovvio che possano sussistere situazioni particolari in cui non sia possibile agire diversamente, ma queste debbono essere valutate con molta attenzione ed avendo tentato prima ogni altra possibile soluzione; le fondamentali ragioni di azione chirurgica sono:

· i danni renali da reflusso ureterale urinario, spesso connesso ad infezioni persistenti ed intrattabili delle urine

· la stenosi (rigidità permanente o riduzione del calibro) dell’uretra prostatica che impedisce il corretto deflusso urinario e la possibile formazione di calcoli vescicali ed uretrali prossimali

· gli ascessi intrattabili intraprostatici.

Le principali forme di trattamento chirurgico sono:

· la TURP (Trans Urethral Resection of Prostate) che consente di resecare con un apposito strumento introdotto per via uretrale, in anestesia geenrale o spinale, la parte di tessuto cicatriziale o iperplastico infiammato e di asportarlo, lasciando poi il lavaggio finale dei residui alla minzione forzata da una elevata idratazione; le complicazioni operative possono essere il sanguinamento, il dolore minzionale, le infezioni locali o estese ai testicoli o alla via urinaria alta che devono essere trattate d’urgenza; il tempo di guarigione e spesso molto lungo e non sempre completo; la TUIP (Trans Urethral Incision of Prostate) e la TUILC (Trans UrethralInterstitial Laser Coagulation) sono tecnologie più avanzate della TURP e meno lesive, che incidono le pareti dell’uretra prostatica dalla superficie (TUIP) o per trasmisisone termica sottomucosa (TUILC); tutte le tre tecniche hanno il fine di ampliare il canale di transito urinario: certamente danno ottimi risultati per il trattamento delle ostruzioni uretrali da adenoma prostatico e da stenosi uretrale, ma in assenza di tali problemi non hanno significato nel trattamento della prostatite anche se diversi centri tendono a proporle.

· la termoterapia utilizza il principio di distruzione indotto dalle micro-onde trasmesse da una apposita sonda introdotta per via rettale o anche uretrale (TUMT: Trans Urethral Microwaves Thermotherapy).
· la prostatectomia (asportazione della prostata) è un intervento da riservare solamente a situazioni realmente intrattabili con ogni altro mezzo per il facilmente comprensibile danno definitivo alla funzione genitale.

EPIDIDIMITE

L'orchi-epididimite (infiammazione dell'epididimo e del testicolo) può essere una complicanza di IVU con prostatite o uretrite, una sequela della gonorrea, una complicanza di intervento chirurgico sulla prostata o un risultato di un'infezione secondaria a un catetere a permanenza. Si presenta come una tumefazione dolorosa, dolente alla palpazione con edema scrotale ed eritema. Di solito sono coinvolti batteri gram - e Chlamydia trachomatis. L'epididimite tubercolare, la gomma luetica e le patologie micotiche (actinomicosi, blastomicosi) attualmente sono rare negli USA, con l'eccezione dei pazienti immunocompromessi (p. es., HIV).

L'epididimite batterica acuta è di solito una complicanza della batteriuria, dell'uretrite o della prostatite batterica e può essere monolaterale o bilaterale. È caratterizzata da febbre, dolore e rigonfiamento scrotale. L'esame obiettivo rivela tumefazione, indurimento, eritema e dolorabilità marcata di una porzione o di tutto l'epididimo interessato e a volte del testicolo adiacente. Quando l'infiammazione interessa il dotto deferente, ne deriva una deferentite; quando invece sono interessate anche le strutture dell'intero cordone spermatico, la diagnosi è quella di funiculite. L'organismo infettante può di solito venire identificato mediante urinocoltura. Negli uomini < 35 anni, la maggior parte dei casi è dovuta a un'infezione da patogeni trasmessi per via sessuale, soprattutto Neisseria gonorrhoeae e C. tracomatis. La maggior parte di questi uomini ha un'uretrite dimostrabile. Nella diagnosi differenziale bisogna considerare la torsione del testicolo (v. Disordini Renali e Genitourinari nel Cap. 261) nei pazienti di età < 30 anni. Negli uomini di età > 35 anni, la maggior parte dei casi è dovuta a batteri coliformi gram -. Questi uomini hanno piuria, urina infetta e anormalità urologiche oppure sono stati recentemente sottoposti a procedure urologiche. È indicata una valutazione genitourinaria.

L'epididimite e l'orchi-epididimite non batterica hanno un'eziologia sconosciuta ma non sono rare. Esse possono essere secondarie a spandimento retrogrado. L'esame dell'urina è spesso normale e le colture urinarie del liquido prostatico sono negative. I sintomi sono simili a quelli dell'epididimite batterica.

Terapia

Il trattamento consiste nel riposo a letto, elevazione scrotale, impacchi ghiacciati sullo scroto, analgesici e terapia antimicrobica per 7-10 giorni. Se si sospetta una sepsi, può essere utile la somministrazione parenterale di un aminoglicoside o di una cefalosporina di terza generazione, fino a che non siano noti l'organismo infettante e l'antibiogramma. Gli esami colturali sono importanti per stabilire se la terapia è adeguata. A meno di un ascesso, di un piocele o di un infarto testicolare, non è generalmente richiesto il drenaggio chirurgico. In generale, è indicata una completa valutazione urologica; tuttavia, i pazienti con epididimite trasmessa per via sessuale raramente necessitano di una valutazione anatomica.

L'epididimite batterica ricorrente, secondaria a uretrite cronica o prostatite incurabili, occasionalmente può essere prevenuta dalla legatura del deferente (vasectomia). Talvolta, l'epididimite cronica richiede un'epididimectomia per la risoluzione dei sintomi, sebbene in alcuni pazienti possa persistere un forte disagio. I pazienti che devono portare un catetere uretrale a permanenza sono predisposti a sviluppare epididimite ricorrente e orchi-epididimite. Si dovrebbe prendere in considerazione la vasectomia profilattica bilaterale nei pazienti con episodi ricorrenti per anomalie strutturali. Possono essere utili il posizionamento di una cistostomia sovrapubica o l'istituzione di un regime di autocateterizzazione.

Il trattamento dell'epididimite non batterica è simile, salvo per il fatto che la terapia antimicrobica non è efficace. Il blocco nervoso del cordone spermatico con una soluzione anestetica locale può fornire un sollievo sintomatologico.