LE INTOLLERANZE ALIMENTARI - Dr. Andrea Benedetto - Quint'essenza

Le reazioni avverse agli alimenti stanno crescendo a ritmi cosi vertiginosi, nel mondo occidentale, da meritarsi l’appellativo di vera e propria “epidemia allergica”. E’ estremamente difficile fornire dati precisi sulla reale prevalenza delle reazioni da ipersensibilità ( allergiche e non) ad alimenti . Nello studio sulle intolleranze alimentari , pubblicato sulla prestigiosa rivista medica scientifica “ The Lancet “ “ (Young E et al, 1994;343:1127-30 ) , oltre il 20% degli intervistati riferiva di soffrire di allergie/intolleranze alimentari ed il 7,4% di ipersensibilità agli additivi. La reale prevalenza , comprovata dai test eseguiti , si attestava invece intorno all’1-2% per gli alimenti e meno dello 0,2% per gli additivi. Diversi altri studi europei , vedi tabella 1 , hanno confermato questa imbarazzante discrepanza fra il sospetto clinico-anamnestico ( percezione di malattia) e la conferma diagnostica con il test in doppio cieco verso placebo , unico test diagnostico validato scientificamente .

Nella popolazione occidentale cresce la preoccupazione circa gli effetti negativi delle allergie alimentari sul proprio stato di salute e sembra che circa 1/3 degli Americani , il 10% degli Olandesi ed il 20% degli Inglesi abbiano modificato la propria alimentazione nella convinzione di soffrire di almeno un’allergia alimentare .

L’unica spiegazione plausibile di questa eccessiva sovrastima risiede nel fatto che nel “ Calderone ” delle reazioni allergiche agli alimenti siano finite , oltre alle allergie propriamente dette , anche le reazioni tossiche agli alimenti ( intossicazione da funghi , batteri e virus etc) e una serie di malattie ove non è mai stata dimostrata la natura allergica ( colon irritabile , emicrania , orticaria cronica da stress, sindrome della fatica cronica , sindrome ipercinetica del bambino, artriti siero negative etc.). Che negli ultimi decenni ci sia stato un incremento della patologia allergica credo sia sotto gli occhi di tutti gli operatori sanitari , ma che una fetta consistente della popolazione soffra di disturbi aspecifici o malattie non definite , riconducibili a cause di natura allergica o intolleranze alimentari sembra alquanto esagerato . Nella pratica clinica quotidiana è sempre più frequente imbattersi in casi di “poliintolleranze alimentari” diagnosticate con test “ non convenzionali” della medicina complementare che non sono mai state validate scientificamente e che di riflesso tendono a incrementare la sovrastima sulla prevalenza. Le malattie da incompatibilità alimentare , in cui è stato dimostrato il nesso causa effetto con il cibo , comprendono le allergie alimentari propriamente dette , immunomediate e non , alcune intolleranze metaboliche (intolleranza al lattosio e favismo per difetti enzimatici) , le reazioni pseudoallergiche ( orticaria , angioedema , rinite , broncospasmo ) , le intolleranze farmacologiche ( es. tiramina , feniletilamina). Il nutrito gruppo delle sospette intolleranze alimentari è ancora orfano di un effettivo riconoscimento scientifico e viaggia nel “mondo probabilistico”. A questo punto mi sembra doveroso un chiarimento sui termini “allergia” e “intolleranza” alimentare.

Le allergie alimentari sono caratterizzate da reazioni di tipo immunologico che si manifestano improvvisamente ( entro pochi minuti dalla ingestione anche di minime quantità di cibo) e in modo violento , con sintomi specifici locali ( orticaria, angioedema della glottide , rinite , broncospasmo etc.) o generali che possono giungere fino allo shock anafilattico. In questo gruppo , oltre al quadro classico della allergia alimentare , sostenuta dalla produzione di IgE ( immunoglobuline di tipo E) , con liberazione di istamina va menzionata la malattia celiaca o intolleranza al glutine , che riconosce un meccanismo immunologico non mediato dalle IgE e che si manifesta clinicamente con severi quadri di malassorbimento . In genere , quando si sospetta una allergia di tipo alimentare , una accurata anamnesi alimentare associata a vari test allergologici ( prick test per alimenti con estratti del commercio , il prick-by-prick con alimenti freschi , il dosaggio delle IgE specifiche per allergeni alimentari ) permette al clinico di porre una diagnosi sicura ; in casi selezionati è necessario ricorrere , in ambiente protetto ospedaliero , al test di provocazione ( challenge) orale in doppio cieco con alimenti o con additivi alimentari per comprovare lo stato allergico . Nel caso della malattia celiaca , in genere è sufficiente un prelievo del sangue ( dosaggio delle Immunoglobuline di tipo A e ricerca anticorpi antitransglutaminasi ) e una Esofagogastroduodenoscopia con biopsia duodenale per fare la diagnosi istologica ; nei casi dubbi è necessario ricorrere al test genetico ( HLA DQ2 e DQ8) . La terapia della allergie alimentari consiste nella eliminazione completa dell’alimento responsabile e nel caso specifico della celiachia l’esclusione di tutti gli alimenti contenenti glutine.

Le intolleranze alimentari sono delle risposte anomale ad un alimento o ad un additivo , che , a differenza delle allergie alimentari , sono dose dipendenti e sono caratterizzate da reazioni ritardate di tipo cronico( fino a 72 ore dalla assunzione del cibo), non sostenute da un meccanismo immunologico dimostrato . Sono disturbi di natura multifattoriale che si originano dalla interazione multipla e complessa di fattori genetici ed ambientali che intervengono nei processi di trasporto , di digestione ed assorbimento degli alimenti o da una ipersensibilità a sostanze farmacologicamente attive . I quadri clinici e i sintomi sono spesso dovuti all’azione diretta dell’alimento sul canale gastrointestinale e si manifestano con bruciore di stomaco, aerofagia, meteorismo , alvo alternante , dispepsia , coliche gassose (il quadro classico della intolleranza al lattosio si manifesta con diarrea , crampi addominali e meteorismo ).

Il sospetto clinico di intolleranza alimentare si pone quando il disturbo, anziché comparire in modo passeggero o saltuario, inizia a presentarsi sempre più frequentemente fino ad interferire con la vita "normale" della persona. I cibi principalmente responsabili della intolleranza sono : latte e latticini , lieviti, frumento,oli vegetali,olio di oliva etc. In questo gruppo di malattie è presente il fenomeno della cross-reattività , per cui nel 70% dei casi è necessario eliminare non solo l’alimento incriminato ma l’intero gruppo alimentare coinvolto nella reazione .

Nel gruppo delle intolleranze alimentari rientrano :

- Le reazioni pseudoallergiche , causate da sostanze intrinseche all’alimento ( es. istamina contenuta nei pomodori, birra, tonno in scatola, ecc.) o da alimenti liberatori di istamina ( es. fragole , salicilati , additivi etc.) e si manifestano sotto forma di orticaria ,angioedema , rinite , asma.

- Le intolleranze farmacologiche , legate alla presenza nell’alimento di sostanze farmacologicamente attive ; per esempio molti quadri di cefalea sono sostenuti dalla assunzione di tiramina ( presente nei formaggi stagionati e fermentati , nel cioccolato, nel vino rosso ) o di glutammato monosodico usato come additivo per aumentare la sapidità dei cibi o naturalmente presente in molti alimenti proteici, soprattutto nei formaggi molto stagionati e nelle carni. La manifestazione clinica da reazione alla ingestione di glutammato di sodio va sotto il nome di “ Sindrome del ristorante cinese” .

- Le intolleranze enzimatiche , da attribuire a deficit metabolici individuali che determinano alterazioni nei processi di digestione , assorbimento ed eliminazione di un alimento o di un suo componente . L’ intolleranza al lattosio , è la forma clinica più frequente ed è dovuta a un deficit di lattasi , enzima deputato alla digestione del lattosio contenuto nel latte dei mammiferi. Per la conferma diagnostica è necessario eseguire il Breath test all’Idrogeno . La terapia consiste nell’eliminazione o riduzione degli alimenti contenenti lattosio in funzione del livello di tolleranza. Saranno proibiti anche i farmaci che presentino lattosio tra i loro eccipienti.

Test alternativi per la diagnosi intolleranza o allergia alimentare

In medicina , di fronte a u sospetto clinico – anamnestico, il medico richiede ulteriori accertamenti per arrivare a una diagnosi e proporre la terapia adeguata ( es. se si sospetta un infarto cardiaco si richiede un elettrocardiogramma e un dosaggio degli enzimi cardiaci per avere una conferma e iniziare una terapia adeguata ). Nel caso di una sospetta intolleranza o allergia alimentare il percorso non è cosi lineare e nella maggior parte dei casi quello che era un sospetto clinico-anamnestico iniziale da origine ad un iter diagnostico che ha del fantascientifico , in quanto i test per la diagnosi di intolleranza alimentare , proposti dalla medicina complementare non hanno mai avuto alcuna approvazione da parte della medicina ufficiale e cosa ancor più grave vengono spesso proposti da personaggi sprovvisti di qualsivoglia competenza in campo medico-allergologico e nutrizionale . Oramai da diversi anni si assiste a un continuo proliferare di test “alternativi” in grado di svelare qualsiasi incompatibilità alimentare e di fornire in breve tempo la soluzione dietetica per ogni sintomo riferito . Per dovere di informazione ne elencheremo solo alcuni con una breve descrizione , sottolineando che sono test presenti sul mercato da decenni , eseguiti da “ operatori non specialisti in campo allergologico-nutrizionale ” , che non sono assolutamente affidabili e in taluni casi possono risultare più pericolosi della stessa intolleranza . Nel 2003 il gruppo di lavoro dell’ AAAAI ( American Academy of Allergy Asthma and Immunology) ha decretato non validi i seguenti test nella diagnosi di allergia alimentare: test citotossico o test di Bryan , test di provocazione neutralizzazione intradermico o sublinguale , test Kinesiologico, analisi del capello , Pulse test , dosaggio IgG e il test elettrodermico.

Il Vega-test è la metodica “ alternativa” sicuramente più utilizzata e si basa sulla lettura della resistenza cutanea alla corrente a basso voltaggio : si tiene in una mano un elettrodo a contatto con alcuni punti specifici dell’agopuntura classica e nell’altra mano l’alimento che si sospetta sia responsabile della reazione , e si misura la resistenza dell’organismo .Uno studio pubblicato sul British Journal of Medicine ha messo in evidenza che il test non distingueva fra soggetti sani e malati nemmeno in caso di allergia agli acari o al gatto , oltre a quelle alimentari . L’analisi del capello . valida in ambito forense nella ricerca di droghe da stupro o nicotina , si è dimostrata inaffidabile in ambito allergologico . Lo stesso vale per il dosaggio delle Immunoglobuline di tipo IgG che si sono dimostrati utili nella ricerca della celiachia ma di nessuna utilità nella ricerca delle intolleranze alimentari.

Oltre alle new entry , ogni tanto vengono rispolverate anche vecchie glorie , tra cui il test citotossico o test di Bryan che nasce nel 1956 e si basa sul presupposto che i globuli bianchi del soggetto intollerante , messi a contatto con i vari estratti di alimenti sospettati ( cereali , verdura , frutta etc.) subiscano modificazioni nella loro forma o vadano incontro a rottura . Sulla base di diverse evidenze sperimentali condotte da diversi autori , l’American Academy of Allergy ha concluso che il test non è affidabile nella diagnostica allergologica e per tale motivo non è prevista negli USA la rimborsabilità.

Oltre ad essere privi di valore diagnostico , a volte alcuni test possono diventare pericolosi per la salute come nel caso del test di provocazione / neutralizzazione intradermico o sublinguale responsabile di un caso di reazione anafilattica in un soggetto affetto da mastocitosi. Il test si basa sulla somministrazione per via intradermica o sotto la lingua dell’allergene alimentare seguito da un tempo di osservazione di 10-12 minuti per valutare la comparsa di qualsiasi sintomo.

Chiude la rassegna il test kinesiologico , cavallo di battaglia di osteopati e chiropratici , basato sulla misurazione soggettiva della forza muscolare ; il paziente deve tenere in una mano una bottiglia contenente l’alimento da testare e con l’altra mano spinge contro la mano dell’esaminatore. In campo allergologico non è mai stata documentato un coinvolgimento dell’apparato scheletrico . Il fatto che non ci sia alcun contatto diretto tra allergene e soggetto intollerante scarta ogni spiegazione razionale.

Quali sono i potenziali rischi per la salute ?

Il detto “ tanto male non fa” nel campo delle intolleranze alimentari è falso e pericoloso ; infatti se i test sopra citati non sono attendibili è facile supporre che la diagnosi sarà inevitabilmente errata e ciò comporterà sia ritardi nell’iter diagnostico anche di malattie più gravi , sia la prescrizione di severe e inutili restrizioni dietetiche che , se protratte nel tempo , possono comportare conseguenze anche drammatiche sul piano fisico ( deficit nutrizionali ) e psicologico ( disordini del comportamento alimentare). A un recente Congresso Nazionale dell’Ansisa ( Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell’alimentazione) la Drsa Caruso B., responsabile del Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche dell’Ospedale Maggiore di Verona , ha esposto un caso clinico che vi riporto qui di seguito.

La madre di un bambino di 2 settimane, in seguito alla comparsa di eczema , si è recata dal pediatra e non soddisfatta della consulenza del professionista si è rivolta a un naturopata che ha proposto un test citotossico e in base al risultato ha prescritto una dieta da seguire per 5 mesi con 220 ml di latte di riso , 3 cucchiai di crema di riso , una pappa di crema di riso in minestra di verdura condita con olio di girasole e una mela. Dopo 20 giorni di dieta il bambino è stato ricoverato in ospedale in condizioni gravi per comparsa di acrocianosi agli arti superiori e inferiori e una forte contrazione della diuresi ; la diagnosi è stata di severa ipoproteinemia da carenza alimentare ( dieta sbilanciata a basso contenuto proteico e ricca di zuccheri).

Sul versante psicologico le conseguenze non sono meno pesanti . Come responsabile dell’ Aidap di Brescia ( Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso) mi trovo molto spesso di fronte a disordini alimentari che riconoscono come fattore precipitante la pratica di diete rigide di eliminazione in seguito alla esecuzione di test non convenzionali per intolleranza alimentari. Va sottolineato che una dieta ristretta sotto il profilo calorico-nutrizionale , con forte calo ponderale in soggetti normopeso , può portare in taluni soggetti con peculiari caratteristiche personologiche

( insicurezza , bassa autostima , perfezionismo, bassa tolleranza alle emozioni e relazioni interpersonali disturbate ) allo sviluppo di disturbi del comportamento alimentare (anoressia e bulimia nervosa) .

Cosa fare di fronte a una sospetta intolleranza alimentare ?

Il primo passo di fronte a disturbi di qualsivoglia natura che si protraggono nel tempo è rivolgersi al proprio medico di fiducia e insieme a lui decidere l’iter diagnostico per escludere patologie importanti .

Il secondo passo , dopo aver escluso la presenza di altre malattie e di fronte a un forte sospetto di reazione avversa agli alimenti , è rivolgersi a uno specialista del settore che consiglierà gli strumenti e i test idonei per giungere a una corretta diagnosi e una adeguata terapia alimentare. Tra le indagini di primo livello viene consigliato l’uso del diario di monitoraggio clinico-alimentare di semplice esecuzione , affidabile , che va compilato in tempo reale e fornisce una mole di informazioni indispensabili per stabilire un nesso causa-effetto tra ingestione alimentare e sintomi correlati . Nel campo delle intolleranze alimentari l’uso sistematico del monitoraggio ci permette una visione più allargata in cui , oltre al cibo , compaiono altri fattori determinanti le reazioni indesiderate .Tra queste assumono una importanza notevole la regolarità dei pasti , il tempo dedicato al pasto , la quantità e la qualità dell’ alimento ingerito , il luogo e lo stato emozionale del paziente . Nella maggior parte dei casi si ha un netto miglioramento della sintomatologia con la semplice correzione dei comportamenti disfunzionali . Nei casi in cui si registra una relazione diretta tra assunzione alimentare e sintomi bisogna fare una dieta di eliminazione dell’alimento o gruppo alimentare sospettato per almeno 15 giorni ( con scomparsa dei sintomi ) seguita da una dieta di provocazione col reinserimento del cibo ( ricomparsa dei sintomi) . Se la dieta di eliminazione e provocazione risulta positiva occorre eliminare gli alimenti responsabili della reazione per circa 2-3 mesi e poi reintrodurli in modo graduale nella alimentazione quotidiana.