MODELLO DI TRASMISSIONE DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' AG

Spett. I.S.P.E.S.L. – Dipartimento di Palermo

Via Francesco Crispi, 108 – 90139 Palermo

Spett. AUSL 1 - Medicina del Lavoro

Servizio verifiche impianti

Via Manzoni, 140 – 92100 Agrigento

Riservato all’Ufficio

OGGETTO: TRASMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' PER LA MESSA IN ESERCIZIO DELL'IMPIANTO (Art. 2, comma 2 e art. 5 comma 3, DPR 22 Ottobre 2001 N° 462)

􀀀 DI MESSA A TERRA

􀀀 DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE

􀀀 ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE (D.M. 22/12/58 TAB A e B) (1)

IL SOTTOSCRITTO _____________________________________ IN QUALITA’ DI DATORE DI LAVORO DELLA DITTA ________________________________________ CON SEDE SOCIALE IN _________________________ VIA ___________________________________ CAP __________ TELEFONO ___________________________

C.F./P.IVA _____________________________, sottoposto agli obblighi del DPR 462/2001 (art. 2.2), per la presenza di personale subordinato, trasmette la dichiarazione di conformità relativa all’impianto in oggetto realizzato presso l’insediamento produttivo ubicato in:

COMUNE:________________________________ VIA _________________________________ CAP _________ Impianto installato dalla Ditta _________________________________ con sede in _________________________ via _________________________________ c.a.p. ___________ tel. ____________________________________

ATTIVITA' DELLA DITTA

1. 􀀀 CANTIERE, data presumibile chiusura _______________

2. 􀀀 OSPEDALE / CASA DI CURA, posti letto _____________

3. 􀀀 AMBULATORIO MEDICO

4. 􀀀 CENTRO ESTETICO

5. 􀀀 EDIFICIO SCOLASTICO, persone presenti _______________

6. 􀀀 LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO,

persone presenti _______________

7. 􀀀 ILLUMINAZIONE PUBBLICA

8. 􀀀 STABILIMENTO INDUSTRIALE (specificare) _____________________________________________________________________

9. 􀀀 AMBIENTE AGRICOLO (specificare) ___________________________________________________________________________

10. 􀀀 COMMERCIO (specificare) _______________________________________________________________ MQ _______________

11. 􀀀 TERZIARIO (specificare) _____________________________________________________________________________________

12. 􀀀 ALTRE ATTIVITA’ (specificare) ________________________________________________________________________________

13. 􀀀 LUOGO A MAGGIOR RISCHIO DI INCENDIO (specificare) __________________________________________________________

14. 􀀀 LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE IN CUI SONO PRESENTI, IN LAVORAZIONE E/O IN DEPOSITO, MATERIALI

ELENCATI NELLE TAB. A – B DEL D.M. 22/12/58 (specificare) _______________________________________________________

DATI IMPIANTO

NUMERO ADDETTI ________________ POTENZA INSTALLATA _______________ KW

DISPERSORI N. ___________ (da indicare se la potenza è maggiore di 25 kW) CABINE DI TRASFORMAZIONE N. _______

IMPIANTO ELETTRICO ALIMENTATO:

􀀀 IN BASSA TENSIONE 􀀀 IN MEDIA TENSIONE 􀀀 DA GRUPPO AUTONOMO DI PRODUZIONE

PERIODICITA' PREVISTA PER LA VERIFICA PERIODICA DELL'IMPIANTO (ART 4 DPR 22/10/2001 N° 462) :

BIENNALE 􀀀 (Cantiere, Locale ad uso medico, Luogo a maggior rischio d’incendio, Luogo con pericolo di esplosione)

QUINQUENNALE 􀀀 (Ambiente ordinario)

IMPIANTO DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE

PARAFULMINI AD ASTA SI 􀀀 NO 􀀀 N.______

PARAFULMINI A GABBIA SI 􀀀 NO 􀀀 N.______ superficie protetta mq _____________

STRUTTURE, RECIPIENTI E SERBATOI METALLICI SI 􀀀 NO 􀀀 N.______

CAPANNONI METALLICI SI 􀀀 NO 􀀀 N.______

STRUTTURE METALLICHE IN CANTIERI EDILI SI 􀀀 NO 􀀀 N.______

Il sottoscritto dichiara che l’impianto 􀀀 è soggetto / 􀀀 non è soggetto all’obbligo di progetto ai sensi della Legge 46/90 e del D.P.R. 447/91 e che la documentazione tecnica e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità (progetto o schema impianto, relazione con tipologia dei materiali, ecc..) sono 􀀀 conservati presso il luogo di installazione / 􀀀 allegati (solo per impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosione) (2); ulteriori documentazioni relative all’impianto saranno tempestivamente prodotte ove richiesto. Dichiara inoltre di essere soggetto all’obbligo di far eseguire la regolare manutenzione all’impianto, nonché le visite periodiche, da far effettuare da parte dei soggetti individuati dall’art.4.2 del D.P.R. 462/01.

IL DATORE DI LAVORO (timbro e firma)

DATA _____________

___________________________________

(1) INDICARE SOLAMENTE NELLA COPIA DA TRASMETTERE ALLA A.U.S.L.